捉拿在心臟上跳舞的“死神” 惡性心律失常與ICD植入手術

文·張海澄（北京醫學會心電生理和起搏分會常委、北京大學人民醫院心血管內科主任醫師）

丹麥球星埃里克森和數十萬患者的生死經歷

新聞事件

在前不久的“歐洲杯”比賽中，丹麥球員埃里克森突然心臟驟停，幸而救治及時。幾天后，丹麥國家隊隊醫與心臟問題專家和埃里克森進行商討并達成共識，決定在埃里克森體內植入埋藏式心臟復律除顫器（ICD），以幫助其應對今后有可能再度發生的心臟問題。幾天后，埃里克森就成功進行了ICD植入手術。

醫生手記

在我的患者中有一位老王先生也做了這項手術，我們就借著老王先生的病案和大家聊聊ICD植入手術！

說起老王先生的事，你可能會聽得“心驚肉跳”。因為可以說，老王先生已經“死”過兩回了。談起這兩次被搶救的經歷，他就覺得如做噩夢一般不堪回首。一次是因為快速室速，另一次是因為室顫，如果不是正好在醫院發生，如果不是搶救及時，如果不是值班醫生對除顫器熟悉，如果不是當時除顫器性能良好……老王先生很有可能早就和這個世界說再見了。真懸啊！

“ICD能防止猝死，真有那么神奇？”

一次門診中，在了解到老王先生的這種情況和既往病史后，我建議他植入ICD，并解釋說，這樣就相當于他每天都住在最先進的監護病房，因為埋在胸前的除顫器可以隨時監測他的心臟跳動情況，一旦發現異常，就會采取相應措施予以糾正，從而防止猝死再次發生。

“這種微型除顫器的學名叫‘埋藏式心臟復律除顫器’，英文簡稱‘ICD’。自1980年應用于臨床以來，它已挽救了數十萬患者的生命，成為當今預防惡性室性心律失常猝死的主要手段。

TIPS

ICD 的工作原理

ICD系統由脈沖發生器、電極導線組成。脈沖發生器內含電池、電解電容器以及各種電子線路，其連接器和除顫電極導線相連。電極導線的另一端與心臟相連，隨時監測心電信號，識別室速、室顫是否發作并釋放電能進行復律或除顫。

“科學家曾進行過一項前瞻性多中心臨床試驗，將1016例惡性心律失常患者隨機分為植入ICD組與服用抗心律失常藥物組（胺碘酮或索他洛爾）。隨訪3年，結果顯示，ICD組第一年、第二年和第三年的總死亡率較抗心律失常藥物組分別降低39%、27%和31%。”

“醫生，我的病情真的適合用ICD嗎？”

為了讓老王先生放心，我進一步解釋道：“在ICD應用初期，其適應證非常嚴格，需要有至少兩次與急性心肌梗死無關的心臟意外而存活的病史，且患者對常規抗心律失常藥物無效。近年來隨著ICD工藝技術的不斷改進，以及對ICD預防猝死重要性的進一步認識，ICD植入的適應證有所放寬。美國心血管病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）起搏器植入委員會于1998年重新制訂了《AHA/ACC心臟起搏器和抗心律失常器械植入指南》，該指南建議，因室速或室顫而非一過性或可逆性原因所導致的心臟停搏；自發性持續性室速；原因不明的暈厥，電生理檢查可誘發臨床相關的血流動力學顯著的持續性室速或室顫，而藥物治療無效、不能耐受或不可取；伴發冠心病、陳舊性心肌梗死、左室功能障礙的非持續性室速，以及電生理檢查可誘發出室顫或持續性室速，而不能被Ⅰ類抗心律失常藥物抑制者，均可以植入ICD。而您目前的情況就非常適合。”

“ICD植入手術有沒有危險？會不會很痛苦？”

“ICD植入歷史雖然只有短短的二十余年，但植入技術已有了突飛猛進的發展。第一代ICD是需要用開胸手術來植入的；第二代則不再需要開胸，只需通過穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈送入心內膜電極即可；第三代的體積已明顯減小，可像起搏器一樣直接埋植于胸前皮下囊袋中，且功能較全，起到自動除顫、復律、抗心動過速起搏及抗心動過緩起搏的作用。而且經靜脈單導管植入，植入技術進一步簡化，創傷進一步減小。”我解釋道。這項植入手術和其他很多手術的準備工作、術后處理差不多，沒有太多的特別之處。比如說，術前應禁食、禁水6～8小時，還可服用少量鎮靜劑。植入時會進行局部麻醉，所以患者不會有痛苦的感覺。

“在ICD植入術后，做好調試和隨訪”

在ICD植入術后，做好調試和隨訪就行了。“應該說，ICD能否正常發揮其抗心動過速和除顫功能，主要取決于ICD的調試和隨訪，包括ICD的性能狀況及工作情況。一般來說，在患者出院之前應該進行一次檢查。如果術后發生過室速或室顫，視ICD對其識別及終止的滿意程度來決定是否需要調整工作參數；若未發生過心律失常則應誘發室速，必要時誘發室顫以確認ICD識別及終止程序是否有效。以后可每3個月隨訪1次，此后如無異常發現可每半年隨訪1次。如果患者感覺心悸或放電后應及時就診，以判斷ICD是否正確識別了心律失常和給予及時有效的處理。在隨訪過程中，醫生會警惕有無參數設置不當、ICD故障以及電池耗竭等情況。另外，還會注意查看傷口愈合情況，有無感染、導線斷裂或絕緣層破損、電極脫位等。”聽完我的介紹和解釋，老王先生這才打消了心中的疑慮，欣然接受了我的建議，并預約了術前檢查。我擇期為他安排了手術，現在，老王先生恢復得很好。