基于激勵相容理論的基層醫療機構醫務人員工作滿意度提升策略研究▲

胡 丹 唐衛衛 朱 珠 王萱萱 李亞慧 朱 靖

(1 南京醫科大學醫政學院，江蘇省南京市 211166，電子郵箱：hudan@njmu.edu.cn；2 南京醫科大學附屬江寧醫院醫務處，江蘇省南京市 211100)

基層醫療機構衛生服務是建設分級診療制度和實現健康中國戰略目標的關鍵。《柳葉刀》曾發文指出，以初級衛生保健為基礎的綜合服務體系更能滿足中國人民的衛生需求[1-2]。基層醫療機構衛生人員最貼近居民，是連續性、全生命周期健康服務的主要提供者，是優化基層醫療機構醫療服務供給的基本依靠力量和關鍵所在。在“保基本、強基層、建機制”的醫改政策指導下，基層醫療機構衛生人員數量穩步增加，人才隊伍的素質和結構有所優化[3]。但衛生人力資源配置在供給側形成的 “倒三角”結構仍未得到有效扭轉，與呈“正三角”結構的居民就醫需求不相適應。2018年，我國基層衛生機構(包括村衛生室和社區衛生服務站)衛生技術人員占全部衛生技術人員的比例僅為28.2%，而醫院衛生技術人員的占比則達到了64.3%[4]。因此，提高基層醫療機構衛生人員的工作滿意度，激發醫務人員的主觀能動性，是提高基層衛生崗位吸引力，優化基本醫療服務供給的必由路徑。

激勵相容，即設計某種機制使經濟活動參與者的個人利益與設計者既定的組織目標相統一，從而引導每個參與者在謀求個人利益的同時，也通過自己的努力去實現組織目標。該理論由美國諾貝爾經濟學獎獲得者Vickrey和Mirrlees提出，該理論能有效解決在信息不對稱情況下委托代理關系之間的激勵問題[5-6]。我國大量公共政策研究以此為研究視角考查計劃生育政策、分級診療政策和公立醫院改革等具體政策或政策工具的執行缺陷[7-8]。付強[9]曾提出設計和實施滿足醫務人員激勵相容的改革機制是確保醫改取得成功的關鍵因素之一。本研究從組織和個人層面出發，分析基層醫療機構醫務人員工作滿意度的影響因素，針對存在的問題，運用激勵相容理論來提出針對性的對策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以南京市浦口區7家社區衛生服務中心和65家衛生服務站的所有醫務工作人員為研究對象。參與調查的醫務人員對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調查方法與內容 于2019年8月采用普查方式開展問卷調查。問卷調查內容包括研究對象的基本情況、工作相關信息、工作滿意度等。其中工作滿意度共包含8個維度，采用Likert 5級計分法評價各維度工作滿意度，分別為非常滿意(5分)、比較滿意(4分)、一般(3分)、不太滿意(2分)和非常不滿意(1分)。整體滿意度總平均分為每一名調查對象的組織層面各條目得分和個人層面各條目得分相加后除以條目總數。

1.3 調查人員與質量控制 由經過培訓的南京市浦口區衛生健康委員會工作人員作為負責人，協調各社區衛生服務中心和衛生服務站發放和回收調查問卷。各基層衛生機構負責人監督調查對象如實、完整地填寫問卷。本課題組赴調研現場開展問卷質量審核工作。

1.4 統計學分析 采用EpiData 3.1建立數據庫，雙人平行錄入并復核；采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗；計數資料以例數和構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用線性回歸模型分析工作滿意度的相關影響因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的基本信息 本次調查納入南京市浦口區社區衛生服務中心醫務人員428人，社區衛生服務站醫務人員136人，共564人。調查對象年齡(40.88±11.59)歲，女性占60.99%，大專及以上學歷者占73.76%，具有副高級技術職稱的醫務人員僅占7.27%。相比于社區衛生服務站的醫務人員，社區衛生服務中心的醫務人員年齡更低，女性占比更高，且兩組的學歷、技術職稱、執業資質差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 南京市浦口區基層醫療機構醫務人員的基本信息

2.2 工作相關信息 南京市浦口區基層醫療機構醫務人員從事醫療工作時間的中位數為20年，從事公共衛生相關工作時間的中位數為8年。相比于社區衛生服務站的醫務人員，社區衛生服務中心的醫務人員從事醫療工作、從事公共衛生工作的時間更短，編制內以及高收入人員占比更高，且兩組醫務人員對單位薪酬體系的評價、培訓機會的差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 南京市浦口區基層醫療機構醫務人員的工作相關信息

2.3 工作滿意度評分 南京市浦口區基層醫療機構醫務人員對工作整體滿意度的總平均分為(4.15±0.64)分。從組織層面來看，醫務人員對機構政策實施方式和職業環境的滿意度最低。從個人層面來看，醫務人員對在工作中發揮自己能力和對工作成就感的滿意度最低。社區衛生服務中心的醫務人員對機構政策實施方式和在工作中發揮自己能力的滿意度均高于社區衛生服務站的醫務人員(均P<0.05)。見表3。

表3 南京市浦口區基層醫療機構醫務人員工作滿意度評分(x±s，分)

2.4 工作滿意度相關影響因素 以南京市浦口區基層醫療機構醫務人員工作整體滿意度評分作為因變量，將性別、從事醫療工作時間、從事公共衛生工作時間等6個自變量納入多重線性回歸模型，賦值情況見表4。結果顯示，性別、對單位薪酬體系的評價、培訓機會是南京市浦口區基層醫療機構醫務人員工作滿意度的影響因素(P<0.05)，見表5。

表4 變量賦值表

表5 南京市浦口區基層醫療機構醫務人員工作滿意度的影響因素分析

3 討 論

基層醫務人員的工作滿意度是對其工作環境、工作方式、人際關系、薪酬福利以及職業發展等因素的全方位評價，反映其對工作的認同感、接納度和對職業的歸屬感[10]。提高工作滿意度對于強化基層醫療機構醫務人員的留職意愿、優化基層醫療機構衛生人力資源配置、改善基層醫療機構醫療服務質量具有重要意義。

3.1 基層醫療機構醫務人員的學歷和職稱水平偏低 本調查中，南京市浦口區基層醫療機構醫務人員總體呈現出以中青年人群為主、學歷水平不高、技術職稱偏低的特點。這與既往其他研究中基層醫療機構醫務人員學歷和職稱結構不合理的報道基本一致[11]。調查顯示，2010年到2017年，基層醫療機構醫生中接受過5年及以上醫學教育的比例僅從5%提高至12%，學歷提升進展緩慢[12]。相比于社區衛生服務中心，社區衛生服務站的醫務人員年齡偏大、從事醫療和公共衛生工作的時間更長、學歷水平和職稱水平較低的特點更加突出。說明當前南京市浦口區基層醫療機構衛生人才建設仍有較大的提升空間，衛生服務站需要更多支持。

3.2 基層醫療機構醫務人員工作滿意度有所改善 本研究中，南京市浦口區基層醫療機構醫務人員的工作整體滿意度總平均得分為(4.15±0.64)分，高于楊麗等[13]既往對我國基層衛生機構醫務人員工作滿意度的調查結果[(3.64±0.82)分]。汪業勝等[14]對我國3省6個縣的調查顯示，基層醫療機構預防接種醫務人員工作滿意度評分為71.50分；劉彩茵等[15]的研究則表明，湖北省宜昌市的基層醫療機構醫務人員的總體工作滿意度得分為(17.4±3.5)分。經換算后對比上述研究結果，本研究結果仍處于較高水平。說明當前南京市浦口區基層醫療機構醫務人員的總體工作滿意度較既往研究有所改善。工作滿意度各維度得分中，醫務人員對工作成就感的滿意度最低，說明南京市浦口區基層醫療機構醫務人員對于工作價值的認可程度相對不足，這可能與基層醫療機構醫務人員的社會地位普遍不高和職業榮譽感缺乏有關[16]。然而，即使在發達國家，對基層醫療機構醫務人員職業發展和工作條件的改善措施仍然非常有限[17]。因此，在條件允許的前提下，基層醫療機構應當優先考慮改進工作激勵機制，增加福利待遇和保障，以提高基層醫療機構醫務人員的工作積極性。

3.3 培訓機會充足對提高工作滿意度有顯著影響 本研究結果顯示，培訓機會是南京市浦口區基層醫療機構醫務人員工作滿意度的影響因素(P<0.05)。既往其他研究表明，基層醫療機構醫務人員能夠獲得培訓機會是單位對個人價值的肯定[18]。此外，參加培訓能夠提升基層醫療機構醫務人員的服務技能和質量，緩解技術層面帶來的工作壓力，提高工作滿意度。然而，當前基層醫療機構普遍存在經費相對不足、人力資源短缺的特點[2]，這在一定程度上阻礙了基層醫療機構醫務人員接受培訓。因此，如何增加培訓機會、合理安排培訓時間、豐富培訓形式應當成為基層醫療機構管理者優先考慮的問題。

3.4 科學合理的薪酬體系對工作滿意度有正向影響 本研究結果顯示，對單位薪酬體系的評價是南京市浦口區基層醫療機構醫務人員工作滿意度的影響因素(P<0.05)，提示收入水平對工作滿意度具有重要影響。既往研究已經證實薪酬福利的增加能夠顯著提高工作滿意度[11]。而相比于薪酬福利本身，對薪酬體系的評價則反映了基層醫療機構醫務工作者對自身勞動價值的認可程度。若薪酬福利無法體現勞動價值，必然會影響基層醫療機構醫務人員的工作滿意度和工作積極性[19]。這提示，提升南京市浦口區基層醫療機構醫務人員的工作滿意度，需要注重薪酬制度設計的科學性和公平性，既滿足基層醫療機構醫務人員的合理訴求，也要體現多勞多得，優勞優酬[20]，讓基層醫療機構醫務人員的勞動價值體現在薪酬福利中。

4 建 議

4.1 保障醫務人員享有應有的話語權，提升其民主參與程度 如果一個機制能夠使得真實顯示偏好策略成為占優均衡策略，那么該機制就是激勵相容的。在信息分散、信息不對稱的背景下，獲取在基層醫療機構衛生服務中信息占優的供方的真實信息，使之在追求個體利益的同時，也達到機制所設定的整體目標，是保證機制設計科學、改革獲取成功的必然要求。本研究中醫務人員對政策實施方式的滿意度較低，而對薪酬體系的科學性評價是影響工作滿意度的重要因素。基層醫療機構醫務人員對目前實施的政策和機制的不滿，可能源于機制或政策設計過程中未注重供方真實信息的表達。在以往的機制設計過程中，醫務人員的民主參與程度較低，很多重大政策或措施僅在發布前以征求意見的形式讓醫務人員參與其中。因此，建議提升基層醫療機構醫務人員在重大政策設計中的話語權，從而滿足其合理的利益需求和受重視和尊敬的心理預期。

4.2 滿足基層醫療機構醫務人員合理的物質利益訴求，大幅提高薪酬待遇水平 改善待遇水平和生活條件，是醫務人員體現其自我價值和實現個人發展目標的一種合理要求。然而，我國基層醫療機構衛生人員薪酬水平與衛生行業內部和其他相似行業人員相比，均處于較低水平[19]。有學者指出，我國大部分基層醫療機構醫務人員連最基本的生活需求都未得到滿足[21]。因此，設計滿足激勵相容的激勵機制，必須要正確對待廣大基層醫療機構醫務人員合理的物質利益訴求，大幅度提高其薪酬待遇，給予其與大醫院醫生同樣的社會地位和相對持平的薪酬待遇，這樣才能吸引一批優秀的醫學人才加入基層醫療機構的衛生工作中，從而提高基層醫療機構服務供給質量。此外，為工資制度配套更有效的績效評價和考核機制，提升薪酬體系的科學性，也是未來優化基層醫療機構衛生人力資源激勵機制的重要途徑。

4.3 注重培養責任意識，激發基層醫療機構衛生人才的內生動力 基層醫療機構衛生人員的成長力是推動基層衛生事業持續發展的力量，是基層衛生人員成長活力、成長實力和成長潛力的總和。在目前基層醫療機構衛生人力隊伍總體上素質不高、能力不足的情況下，一方面，要制定一套有效的激勵政策和整合服務機制，引導高素質的醫學人才到基層衛生機構工作，提升隊伍的總體能力和水平，從而為居民提供高質量的基本醫療衛生服務；另一方面，需要提升現有隊伍的自我成長能力，基層衛生機構內部要注重培養員工的責任意識，確保高績效人才受到相應的重視，將最優人才配置到關鍵崗位。此外，還應通過開展適合基層醫療機構衛生人員的繼續教育和培訓，幫助基層醫療機構醫務人員提高專業知識水平，鍛煉其實踐能力。根據國家衛健委的指導意見[22]，除了國家規定的教育培訓項目之外，基層醫療機構醫務人員可以自主選擇時間和遠程繼續教育培訓平臺，如慕課、微課等“互聯網+”方式進行繼續教育培訓學習，緩解基層醫療機構醫務人員工作與學習之間的矛盾。