強化心力衰竭易損期隨訪對慢性心力衰竭患者預后的影響▲

林 娜 黃秀芳 孫 潔 徐雪路

(福建醫科大學省立臨床醫學院、福建省立醫院心內科，福州市 350001，電子郵箱：linnalynn07071@sina.com)

心力衰竭(簡稱心衰)是心血管疾病的終末階段。流行病學調查顯示，我國慢性心衰患者大約有1 370萬人，35歲以上居民心衰患病率為1.3%，有心衰高風險因素(冠心病、高血壓、糖尿病等)的群體也很龐大，隨著日趨嚴重的人口老齡化，心衰的死亡率和再住院率居高不下[1-2]。有學者發現，心衰患者出院早期(2～3個月內)是再入院和死亡的高發期，故將這一特殊時期稱為“心衰易損期”，旨在引起人們對心衰出院早期患者的關注[3]。由于國情不同，我國心衰患者出院后使用心衰藥物的比例較低[4]。國外研究表明，對心衰患者進行出院后管理，可以降低復發率、再入院率、死亡率和其他資源消耗[5]。如果心衰患者能進行自我護理、定期監測，可降低再住院率[6]。本研究探討強化心衰易損期隨訪對慢性心衰患者自我管理能力、生活質量以及預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月至2019年10月在福建省立醫院心內科住院的慢性心衰患者450例為研究對象。納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]關于慢性心衰的診斷標準；(2)紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級或Killip分級Ⅱ～Ⅳ級[7]；(3)年齡≥18周歲，意識清楚，能正常溝通交流；(4)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)不配合隨訪者；(2)合并其他嚴重疾病(如慢性腎臟病4期、惡性腫瘤等)影響預后者。按隨機數字表法將450例心衰患者分為試驗組和對照組，每組225例，兩組患者年齡、性別、病因等一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已在中國臨床試驗注冊中心預注冊(ChiCTR1800018555)，并通過我院醫學倫理委員會審批(K2018-08-003)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法 兩組患者出院前均發放由我院編制的《心衰患者自我管理手冊》，該手冊內容為慢性心衰相關知識，包括病因、誘因、癥狀體征、治療方法、注意事項等，同時發放心衰患者自我管理清單，包括病情監測和記錄、出現哪些預警癥狀必須聯系醫護人員或撥打120急救電話、何時門診復查、需要復查哪些項目等。教會患者正確測量體重、心率、血壓等方法。患者出院后由心血管專科醫師和經過統一培訓的心衰專科護士為兩組患者提供針對性隨訪指導，隨訪方式主要是電話隨訪，隨訪內容包括：(1)服藥情況。是否遵醫囑服藥，特別是左室射血分數降低的患者，強調一定遵照指南推薦用藥、遵醫囑用藥。(2)飲食情況。評估患者是否健康飲食，如低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、高纖維食物飲食，避免進食高膽固醇、含鈉鹽豐富的食物，如動物肝臟、腌制食物等。(3)病情變化情況。兩次隨訪間隔期間是否出現血壓改變、心率改變、體重改變、呼吸困難、下肢水腫、尿量減少等心衰加重或復發癥狀。(4)日常活動狀況。了解患者在兩次隨訪間隔期間的日常生活活動狀況，有否到醫院進行相關化驗、檢查，如有則進一步了解結果檢查；是否再入院或急診就診。(5)答疑解惑。鼓勵患者表達近期的主觀感受，有什么問題、疑惑等都可以提出來，隨訪護士耐心解答；了解患者的疾病自我管理能力，有哪些方面需要強化教育，是否需要調整護理方案等。

試驗組強化心衰易損期的隨訪，即在出院后1周、3周、6周、8周、3個月、12個月實施隨訪。對照組隨訪時間為出院后1周、4周、3個月、6個月、9個月、12個月。前5次隨訪時間點彈性范圍為±7 d，最后1次隨訪時間點彈性范圍為±30 d。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者出院3個月、12個月時全因死亡和心衰再入院率。(2)比較兩組患者出院時、出院12個月時的自我護理能力及生活質量。自我護理能力采用美國學者Riegel編制的心衰患者自我護理指數(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI)量表，該量表由郭金玉[8]于2012年進行漢化，包含3個維度、22個條目，其中自我護理維持維度包含10個條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)；自我護理管理維度包含6個條目，采用Likert 5級評分法(0～4分)；自我護理信心維度包含6個條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)。采用自我護理維持和自我護理管理兩個維度評價患者的自我護理行為，采用自我護理信心維度評估患者的自我護理信心水平，3個維度不計算總分，建議單獨使用[9]，分數越高，自我護理能力越好。采用明尼蘇達生活質量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)評估患者的生活質量[10]，該量表共21個條目,采用Likert 6級評分法(0～5分)，總分為105分，得分越高說明患者生活質量越差。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數或四分位數表示，比較采用秩和檢驗。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者再住院和死亡率的比較 出院3個月時，對照組失訪9例，再入院和死亡6例；試驗組失訪5例，再入院和死亡3例，兩組患者再入院和死亡率差異無統計學意義(均P>0.05)。出院12個月時，對照組共失訪16例，共計再入院和死亡25例；試驗組共失訪20例，共計再入院和死亡13例，試驗組再入院和死亡率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院3個月、12個月時再入院和死亡率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者SCHFI量表得分的比較 因在隨訪過程中兩組都有失訪、死亡患者，所以評價兩組患者出院時SCHFI量表、MLHFQ評分時，均按出院12個月時的例數統計。出院時，兩組患者SCHFI量表的自我護理維持維度、自我護理管理維度、自我護理信心維度得分差異均無統計學意義(均P>0.05)；出院12個月時，兩組患者的自我護理維持維度、自我護理管理維度得分高于出院時，并且試驗組自我護理維持維度、自我護理管理維度得分高于對照組(均P<0.05)，而兩組患者自我護理信心維度得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者SCHFI量表得分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者MLHFQ得分的比較 出院時，兩組患者MLHFQ得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院12個月時，兩組患者MIHFQ得分均高于出院前，但試驗組患者MIHFQ得分低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者MLHFQ得分的比較(x±s，分)

3 討 論

心衰是一種慢性進行性疾病，臨床上分為急性心衰(包括首次發作的急性心衰和慢性心衰急性發作)、慢性穩定型心衰、慢性過渡期心衰(介于前二者之間)。慢性過渡期心衰的早期，也就是急性心衰出院后3個月內，稱為“易損期”[11]。在心衰易損期內，患者死亡和再入院的風險特別高，與患者基礎狀態差、血流動力學不穩定、腎功能受損、神經內分泌過度激活以及電解質紊亂等有關[3，12]，因此心衰易損期成為心衰全程治療的“瓶頸”。每一次心衰失代償的發作都會導致患者病情進展加速，最終成為難治性和終末期心衰。

大多數慢性心衰患者因服藥依從性差導致病情惡化而再入院[13]。治療慢性心衰需服用多種藥物，并且治療心衰的基礎藥物劑量需根據病情調整[14]。合并腸道水腫的患者對藥物吸收效果差，合并腎功能不全患者使用利尿劑時容易導致電解質紊亂，從而誘發心律失常或心衰[15]。因此，慢性心衰患者出院后用藥需要更多關注。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[14]建議，慢性心衰患者應低鹽飲食(2～3 g/d)，輕、中度心衰患者不需要限水，但嚴重心衰患者需限鹽(<2 g/d)、限水(1.5～2 L/d)。但有研究發現，僅有半數心衰患者能嚴格遵循低鹽飲食[13]。通過有效的癥狀管理，能減少心衰患者再入院[16]。癥狀管理包括每日監測體重、血壓、心率、液體出入量及觀察身體低垂部位有無水腫、有無呼吸困難或加重，出現預警癥狀需要及時就診甚至撥打120等[15]。值得注意的是，隨著出院時間的延長，心衰患者自我護理能力也可能隨之下降，大多數患者不能識別心衰惡化的早期癥狀，故未能及時尋求醫療幫助[17]。

心衰患者能從隨訪中獲益已經得到證實[12]。在心衰易損期、病情不穩定時或藥物優化期間需要更頻繁的隨訪，這對老年心衰患者可能受益更多[3]。本研究對試驗組患者強化心衰易損期隨訪，而對照組按常規時間隨訪，結果顯示，出院12個月時，試驗組患者再入院和死亡率低于對照組，SCHFI量表的自我護理維持維度、自我護理管理維度得分高于對照組，MIHFQ得分低于對照組(均P<0.05)，表明通過強化心衰易損期隨訪，可降低慢性心衰患者再入院和死亡率，提高患者的自我護理能力及生活質量。

綜上所述，強化心衰易損期隨訪可有效降低慢性心衰患者再入院和死亡率，提高患者自我護理能力和生活質量，或可成為一種改善慢性心衰患者預后的干預方法。