他讓生命重新自由呼吸

朱秋雨

當世界因為疫情而失序，醫(yī)者的意志和頑強的抵抗卻不曾被削弱半分。他們是擋在我們前面最可愛的人，是能讓我們安下心來的人。278天，11個疫情暴發(fā)地，管向東受任于疫情肆虐之際，奔波于生命脆弱之時。往前回溯三十年，他一直深耕中國重癥醫(yī)學，賦予生命重新呼吸的奇跡。在川流不息的時間長河里，他是船夫，用醫(yī)者仁心和個人意志，帶人重新登上命運之船。

和59歲的醫(yī)學專家管向東交談，我以為會聽到驚心動魄的故事——病床上處于生死一線的危重癥病人，病床外翹首等待的家人，作為有30多年從業(yè)經(jīng)歷的ICU醫(yī)生，他定是見證無數(shù)生命的脆弱與頑強以后，逐漸變得堅硬和強大。

但大多數(shù)時候，這位重癥醫(yī)學科主任講述自己時，是平靜的，往事似乎很難困擾到他。這或許與他的工作環(huán)境有關(guān)——進入無菌病房，床旁監(jiān)護儀發(fā)出生命律動的嘀嘀聲，意味著重癥醫(yī)生隨時要為現(xiàn)有的、變動的數(shù)字負責。

這成為他的某一種性格烙印。管向東很冷靜，這是中山大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱中山一院）的同事對他的評價。學生司向——現(xiàn)中山大學附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師記得，2020年赴武漢抗疫時，醫(yī)護人員都感到有些緊張。但有一次，科室主任管向東在漢口醫(yī)院空地外，摘下口罩抽了支煙。

這一動作令司向當即清楚地意識到，看待病毒應該更理性，病毒在空曠、空氣流通的地方不會造成傳播。“我們要在戰(zhàn)術(shù)上重視它，戰(zhàn)略上輕視它。”

過去兩年，新冠疫情在全國多地不間斷暴發(fā)，作為國家衛(wèi)健委醫(yī)療救治專家，管向東四處奔走，共計在外278天，像是一個給冒出的火苗掐掉火種的人。

很燙手，但必須平靜地將手伸出去。

2020年4月，一張八人站在武漢會議中心外樹林的合照走紅網(wǎng)絡。他們各自倚靠在高聳的樹干旁，摘下了口罩。每個人都不年輕，但都像腳下的青草般，臉上充滿生機。

他們的身份后來被眾人知曉：國家衛(wèi)健委派駐武漢的八位重癥專家，每天聚集討論、總結(jié)昨日的死亡病例及救治辦法。網(wǎng)友們給照片里的人取名為“重癥八仙”，治病救人的神仙。

有夸張的說法在民間流傳：靠這八個人，救了武漢5萬多確診病人。

這固然是一種個人英雄主義的描述。但令管向東感到驕傲的是，全國4.2萬名援鄂醫(yī)護人員，有1.9萬名屬于重癥醫(yī)護，“超過40%”，他當場算了個數(shù)，想說明重癥醫(yī)學在疫情中發(fā)揮的作用。

重癥醫(yī)學研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法，總是離死亡最近。單從數(shù)字來看，中國的重癥學無疑在新冠疫情中取得進展——全國范圍的統(tǒng)計數(shù)字顯示，重癥新冠患者的死亡率是十萬分之零點四，為世界最低。

時間回溯到兩年前。2020年2月2日，他從廣州坐高鐵到武漢，同行的只有一位負責護送的警察。在湖北工作了兩個月后，休整隔離時間不過三天，他又飛去綏芬河市中俄邊境。

經(jīng)過上述兩役，管向東說，重癥醫(yī)學領(lǐng)域在應對新冠肺炎上，基本沒有駭人的情況。他后來跑了9個疫情地，鮮有死亡病例。這也印證了他的一個說法：武漢的經(jīng)驗在后續(xù)得以沿用，“在武漢做完100分那么難的卷子，其他地區(qū)都是小考題”。

經(jīng)手的最知名案例是一位96歲的老太太，在2021年6月被確診感染德爾塔變異毒株。她最后依靠ECMO（體外膜肺氧合技術(shù)）等重癥技術(shù)，成功被救活。

管向東記得很清楚，鐘南山院士給老太太線上會診時表示：“我們現(xiàn)在喊零死亡的口號，也是要科學地（喊）。”意思是部分情況下，醫(yī)生能做的很有限。

奇跡最終發(fā)生。

他曾在受訪時總結(jié)降低死亡率的辦法：“講清及早插管的道理，提供防護裝備的保障，插管率就上來了；再加上有創(chuàng)機械通氣、俯臥位通氣等各項治療操作，病亡率也就相應地下來了。”

這些都是中國專家開創(chuàng)的經(jīng)驗，后來被沿用至國際社會。

及早插管，是因為新冠肺炎病人會出現(xiàn)罕見的“沉默型低氧血癥”。從癥狀上看，人沒有表現(xiàn)出呼吸不暢，體溫未見異常，很多人還能在病床上擺弄手機。但另一極為重要指標——血氧飽和度（SaO2）卻低到極點。

這一特殊的病癥能解釋新冠患者表現(xiàn)的諸多異常：新冠病人常常剛插管心臟就停跳——這在平時醫(yī)療實踐中極少遇到。而事實上，在患者平靜的表象下，長時間缺氧已經(jīng)造成其身體器官嚴重損傷。這是管向東等重癥專家一致認為及早插管的理由。

沉默型低氧癥的發(fā)現(xiàn)，讓醫(yī)護界后來對治療新冠病人有了經(jīng)驗。“輕型和普通型的人，約5%至10%的人還會滑向重癥。”管向東說，將這一部分人重點篩選出來之后，用俯臥位（注：俯臥位通氣治療新冠病人是中國專家的先創(chuàng)療法）等措施，很快就會見效。

“2020年廣州疫情，幾乎所有的病人，管你輕型重型的，先用俯臥位趴著，（效果）好很多。”管向東說。

重癥醫(yī)學并非生來便如雷貫耳。如同管向東在2020年1月29日起草的致同行倡議書所說：“重癥醫(yī)學專業(yè)誕生的第一天，就注定了與現(xiàn)代醫(yī)學面對的災難、瘟疫、戰(zhàn)爭和臨床醫(yī)療生命支持與救治密不可分。”

新冠肺炎等現(xiàn)代瘟疫“造就”了它如今在國內(nèi)的知名度。

管向東印象深刻，三十年前，國內(nèi)的醫(yī)院還未配置ICU（重癥監(jiān)護室）。1988年，他考上了中山醫(yī)科大學心臟外科童翠文教授的研究生，成了那屆重癥學唯一的學生。

那時的重癥醫(yī)學是“舶來品”，在國內(nèi)剛初步發(fā)展，連很多醫(yī)生都未聽過這一學科。管向東記得，他還在1989年上了一次電視臺，穿著防護服、戴著護目鏡，“‘裝神弄鬼’地和觀眾介紹，什么是ICU，什么是重癥醫(yī)學”。

90年代初，衛(wèi)生部下令在國內(nèi)建立4個ICU中心，中山一院位列其中。1991年，管向東進入中山一院成為醫(yī)生的第一年，醫(yī)院ICU中心建成投入，共計8張床。

在接下來的十年，中國“從零到一”的ICU建設(shè)進入飛速發(fā)展階段。

管向東后來做過一個統(tǒng)計：1991年以前，中山一院只有4張床的心臟外科ICU，普通外科患有器官衰竭的重癥病人死亡率在90%以上。到了1994年，普通外科的重癥病人救治成功率已經(jīng)達到90%以上。

這些數(shù)據(jù)很顯著地說明：重癥學科在治療危重癥病人上，效果更為明顯。

但是，無論在社會層面還是醫(yī)學界內(nèi)部，重癥學科并未獲得廣泛認可。

中山一院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師劉紫錳對南風窗記者回憶，她在16年前剛?cè)胫匕Y科室時，該科人才緊缺，新醫(yī)生大部分來自內(nèi)科、外科。很多時候，連醫(yī)生群體都不足夠信任ICU醫(yī)護。

在她的印象里，專科醫(yī)護人員和重癥醫(yī)護經(jīng)常因為診療方案的思路不同而爭執(zhí)。單是就抗生素的使用問題，“專科有專科的意見。但（病人）到了重癥狀態(tài)的時候，他跟普通的病人又不一樣，總是會產(chǎn)生分歧”。

畢竟，前者是病人的主治醫(yī)生，而ICU醫(yī)生不主刀手術(shù)，僅負責救治呼吸衰竭、多器官衰竭等進入危重狀態(tài)的病人。

來自其他科室的干擾聲音很多，劉紫錳說，科室主任管向東教給她的重要一課，便是哪怕遇到他人挑戰(zhàn)時，也要堅持使用ICU理論說話，用人的本質(zhì)問題去說話。

后來，逐漸地，其他專科醫(yī)生也鮮有質(zhì)疑重癥科的時候。

而在公共領(lǐng)域，重癥醫(yī)學發(fā)展迎來的里程碑事件，發(fā)生在2003年非典疫情以后。同樣是在春天，率先在華南地區(qū)暴發(fā)的、致死率高的傳染病當時令全社會恐慌。

進京第一例病例徐麗出院后曾袒露心境，“這段經(jīng)歷幾乎使我崩潰。我盡量不為昨天傷痛，因為很多人已經(jīng)永遠沒有明天。讓我們帶著教訓，更好地活著”。

沒有明天的很多人，來自ICU的醫(yī)生。以收治112例病人的廣東省中醫(yī)院為例，該院從當年1月7日接收患者，先后有17名ICU醫(yī)護人員感染。插管成了其中最危險工作，醫(yī)院甚至為此購入防毒面罩，醫(yī)生臉上的口罩由1個變成一次性戴5個。

上述的事件戳中大眾神經(jīng)以后，ICU醫(yī)生逐漸成為被公眾熟知的群體。

2008年，國務院國家標準化管理委員會批準重癥醫(yī)學為二級學科。有數(shù)據(jù)顯示，在過去10年，中國重癥領(lǐng)域的科學研究論文增長了29倍。

雖然發(fā)展迅猛，但從現(xiàn)實來看，重癥學在一眾醫(yī)學專業(yè)中并非受歡迎學科。這與發(fā)展的年限有關(guān)，但也興許是因為重癥科很容易給人留下無所不能的印象。

重癥醫(yī)生從職業(yè)生涯最開始就要和死亡打交道。平凡人總認為，做生命與死神間的擺渡人，是對醫(yī)生而言最難度過的坎之一。

當真正和重癥醫(yī)生交談發(fā)現(xiàn)，他們不會過多停留在關(guān)于生死的糾結(jié)。更折磨人心的是面對復雜情況時的不確定性。

劉紫錳對南風窗記者解釋，不確定性，是因為“從醫(yī)學來講，很多時候（診療手段）也不知道它有用還是沒用。而有些有用的辦法對病人是另外一種傷害”。

但我問管向東，三十年都泡在重癥醫(yī)學科，有后悔過嗎？

他確實給了一個預料得到的否定答案，說ICU醫(yī)生的成就感無與倫比。理由是，把一個瀕死的病人從鬼門關(guān)上拉回來，那種愉悅感足以支撐行醫(yī)一輩子。

重癥醫(yī)生的確背負生死攸關(guān)的責任，能夠確切地向患者和親屬說的，便是“我會盡力而為”這一句話。

而確保醫(yī)生“盡力”的辦法，管向東經(jīng)常表達一個理念：“不僅僅是人的問題”。

劉紫錳印象很深刻，做ICU的住院醫(yī)師時，她剛讀內(nèi)科碩士畢業(yè)，對處理負責病人的情況尤其忐忑，“每次處理完，我都反復想到底處理得對不對？”

在第二天的交班匯報時，她會收到管向東等上級醫(yī)生對她處置方法的建議或者批評。這些建議并非只針對個人，還包含對科室制度規(guī)范的全程反思。

后來，管向東牽頭，將新人醫(yī)師的困擾寫進了科室規(guī)范里。“我們做了一個表規(guī)定，病人在哪些條件異常時，醫(yī)師必須要向上反映，請示上級，避免個人經(jīng)驗的差異或認知的不同造成的風險。”劉紫錳說。

對病人狀況的全盤了解和反思，亦是科室一直強調(diào)的規(guī)范。司向至今還記得，10年前剛來到重癥科時，每周最擔驚受怕的便是管向東值班的周三清晨。

他作為值班醫(yī)師匯報病情時，管向東會要求得很細致，常常伴隨很多追問——“你這個病人到底怎么了？比如說我回答補液了、擴容了，他會問你補的什么液，擴容速度怎么樣，最后的結(jié)果是怎么樣的？”等一系列復盤問題。

經(jīng)常會被問倒的司向，后來只能每天5點多起床回ICU觀察，將病人情況提前歸納，寫在紙上，匯報時再讀出來。如今看來，司向說，最基礎(chǔ)的歸納總結(jié)能力最終助其理性思維的形成。

長期經(jīng)過ICU歷練的醫(yī)生甚至連行事風格都是相似的——說話風風火火，單刀直入，看不出過多個人感情。劉紫錳對此深有同感——由于重癥醫(yī)生每天都要做出有關(guān)生死的決定，情況不允許他們猶豫。

“哪怕心里慌亂，表面看上去也很淡定。”她總結(jié)。

管向東也說，自己的風格是“果斷，直接找出問題，沒有廢話”。這些都是理性的代名詞。

但有一件事，和初次謀面的記者講述時，他還是掉了眼淚。

那是湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)肺二科的一群醫(yī)生，2020年春天，由于救治時間緊張，他們每日徑直在醫(yī)院感染區(qū)外的走廊脫防護服，一個月內(nèi)科室有三名醫(yī)護人員感染。

身處其中的醫(yī)生并非沒有院感防控的常識——做好清潔通道（醫(yī)務人員和清潔物品）和污染通道（患者和污染物品）的隔離是防治感染的關(guān)鍵。管向東巡視時注意到了，看著難受。

當?shù)蒯t(yī)護安慰他：“你想象一下，這里有一道隔離門。”

意思是，想象前方有一堵門，醫(yī)生所站的地方便是清潔通道。雖然事實上沒有門，但想象一下對自己也是一種安慰。他們已經(jīng)顧不上想自己的性命了。

“他們邊脫衣服邊說這里有門呢。你能想象到嗎？”他抹著眼淚問我。

這些并非管向東負責的領(lǐng)域，但他最后看不過眼，以國家級專家的身份，命令醫(yī)院立即做好“三區(qū)兩通道”設(shè)置。

他說這一幕時，我想起英國作家約翰·伯格寫鄉(xiāng)村醫(yī)生時的記錄：“只有極少數(shù)人會抱怨生活。他們中的大多數(shù)人日復一日過著勇敢無畏的生活，不允許自己被傷感淹沒，他們承受不起。從根本上看，忍耐比幸福重要得多。”

但幸運的是，作為醫(yī)生，他們從未放棄抵抗。