血清總膽紅素和直接膽紅素比值變化與妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦圍生期母嬰結(jié)局的關(guān)系

李偉清,黃玉林,周玉航（廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院,廣東 惠州 516006）

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高[1-2]。該病對妊娠最大的危害是發(fā)生難以預(yù)測的胎兒突然死亡，該風(fēng)險與病情程度相關(guān)；本病具有復(fù)發(fā)性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕藥時常會復(fù)發(fā)。目前發(fā)病原因還不太清楚，有可能是受妊娠中晚期激素水平增高的影響[3]，也可能與先天性遺傳和地域區(qū)別有關(guān)系；因此早期確診并及時給予治療，可確保新生兒的良好預(yù)后。本研究對ICP妊娠患者的血清血脂及肝功能指標(biāo)水平進(jìn)行分析，觀察其對母嬰結(jié)局的影響，以期為臨床診治提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性分析2019年1月-2021年5月本院收治的80例ICP孕婦的臨床資料，將ICP孕婦設(shè)為研究組；其中，孕婦年齡在23-44歲，平均年齡（30.18±4.56）歲；孕周27-40周，平均孕周（33.57±5.49）周；按病情嚴(yán)重程度分為：輕度組46例、重度組34例。另選取同期本院收治的80例正常妊娠孕婦設(shè)為對照組，年齡20-43歲，平均年齡（30.05±4.28）歲；孕周26-41周，平均孕周（33.86±5.72）周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎、初產(chǎn)婦；符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征診療指南2015》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床資料完整；既往無肝膽病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有其他妊娠合并癥者；合并糖尿病、高血壓等疾病者；合并其他肝膽疾病者；有溝通障礙或精神疾病；具有肝腎、心肺功能障礙者。

1.2 方法 生化指標(biāo)檢測：所有孕婦在孕24-28周時，指導(dǎo)孕婦空腹8-12h，于早晨八點采集空腹靜脈血5ml，采用奧林巴斯全自動生化分析儀（OLMPS-5400型）及配套試劑檢測患者肝功能指標(biāo)及血脂指標(biāo)水平，離心半徑為15.92cm，轉(zhuǎn)速為3500r/min，離心10min，分離血清檢測。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并對比各組妊娠患者血清中肝功能指標(biāo)（TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL）及血脂指標(biāo)（TC、TG、LDL、HDL）

水平，觀察患者的母嬰結(jié)局。比較TBIL、DBIL檢測ICP的特異度和靈敏度。母嬰結(jié)局包括：早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)窘迫、生長受限、胎兒死亡等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者肝功能指標(biāo)對比 ICP重度組及輕度組患者血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL水平均比對照組高（P＜0.05），且重度組肝功能指標(biāo)水平高于輕度組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 患者肝功能指標(biāo)對比（±s,μmol/L）

表1 患者肝功能指標(biāo)對比（±s,μmol/L）

注：與重度組對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05。

指標(biāo) 重度組(n=34) 輕度組(n=46) 對照組(n=80)TBA 59.23±13.15# 27.35±5.84#* 2.17±1.02 ALT 215.39±57.71# 172.96±53.67#* 12.58±5.01 AST 164.28±39.72# 125.88±40.03#* 17.05±3.59 TBIL 15.17±4.61# 9.58±3.71#* 6.01±2.69 DBIL 9.20±3.68# 4.73±2.30#* 2.36±0.92

2.2 患者血脂指標(biāo)對比 ICP重度組及輕度組患者血清TC、TG、LDL水平均比對照組高（P＜0.05），而血清HDL水平比對照組低（P＜0.05），重度組血清TC、TG水平高于輕度組（P＜0.05），但重度組血清LDL、HDL水平和輕度組對比，差異不顯著（P>0.05）。詳見表2。

表2 患者血脂指標(biāo)對比（±s,μmol/L）

表2 患者血脂指標(biāo)對比（±s,μmol/L）

注：與重度組對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05。

指標(biāo) 重度組(n=34) 輕度組(n=46) 對照組(n=80)TC 6.79±1.49# 6.58±1.45#* 6.28±1.03 TG 3.68±1.25# 3.29±1.02#* 2.41±0.91 LDL 4.20±1.22# 4.08±0.76#* 3.50±0.74 HDL 1.84±0.63# 1.80±0.41#* 2.33±0.45

2.3 患者母嬰結(jié)局對比 研究組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局中早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)窘迫、生長受限的發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05），但兩組胎兒死亡率對比，差異不顯著（P>0.05）。詳見表3。

表3 患者母嬰結(jié)局對比[n=80,n（%）]

2.4 血清TBIL、DBIL檢測ICP的價值 產(chǎn)婦血清TBIL截斷值為5.94μmol/L時，敏感性為92.51%，特異性為74.36%；DBIL截斷值為2.91μmol/L時，敏感性為90.83%，特異性為81.09%。詳見表4。

表4 血清TBIL、DBIL檢測ICP的價值分析

3 討論

ICP是一種以皮膚瘙癢及黃疸為特征的妊娠并發(fā)癥[5-6]。光鏡檢查肝組織結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性，表現(xiàn)僅在肝小葉中央?yún)^(qū)有些膽小管內(nèi)可見膽栓，膽小管直徑正常，或有輕微擴(kuò)張。ICP對圍產(chǎn)兒可造成嚴(yán)重的不良影響，由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高，可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎糞污染。此外，尚有不能預(yù)測的突發(fā)性胎死宮內(nèi)、新生兒顱內(nèi)出血等，且早產(chǎn)兒、低體重兒出生后抵抗力較弱，新生兒亦可出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積癥性黃疸[7-9]。因此，盡早診斷、早期治療對母嬰結(jié)局尤為重要。

血清總膽汁酸（TBA）測定是診斷ICP的最主要的實驗室依據(jù)，也是監(jiān)測病情及治療效果的重要指標(biāo)，是診斷ICP最有價值的方法，也是ICP最主要的特異性證據(jù)[10]；而大多數(shù)ICP患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為正常水平的2-10倍，且ALT較AST更敏感[11-14]。本研究結(jié)果顯示，ICP重度組及輕度組患者血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL水平均比對照組高（P＜0.05），且重度組水平高于輕度組（P＜0.05）；說明ICP的病情越嚴(yán)重，對患者的肝功能損害越嚴(yán)重。

有相關(guān)報道顯示，ICP患者的血脂異常有別于妊娠期生理性血脂改變，能反映病情嚴(yán)重性[15-18]。本研究結(jié)果顯示，ICP重度組及輕度組患者血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）的水平均比對照組高（P＜0.05），而血清HDL水平比對照組低（P＜0.05），重度組血清TC、TG水平高于輕度組（P＜0.05）；說明ICP會導(dǎo)致患者體內(nèi)脂類代謝的異常[19-22]。

本研究結(jié)果顯示，ICP重度組及輕度組患者血清TBIL、DBIL水平均比對照組高（P＜0.05），且重度組肝功能指標(biāo)水平高于輕度組（P＜0.05）；血清TBIL截斷值為5.94μmol/L時，敏感性為92.51%，特異性為74.36%；DBIL截斷值為2.91μmol/L時，敏感性為90.83%，特異性為81.09%；說明ICP的病情越嚴(yán)重，TBIL、DBIL水平越高。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局中早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)窘迫、生長受限的發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05）；說明ICP產(chǎn)婦的不良母嬰結(jié)局高于健康產(chǎn)婦。

總而言之，ICP產(chǎn)婦的肝功能指標(biāo)及血脂指標(biāo)隨病情嚴(yán)重程度而變化，且血清TBIL、DBIL比值變化與ICP的診斷密切相關(guān)，為臨床診療提供更可靠的指導(dǎo)，進(jìn)而改善母嬰結(jié)局。