頸動脈斑塊在缺血性腦卒中高危人群腎功能進展中的價值研究

廖文珍 胡少明 鄒福琛 吳奇志 林海南

（福建省廈門市思明區嘉蓮街道社區衛生服務中心，福建 廈門361010）

缺血性腦卒中（IS）是由于腦供血動脈狹窄或閉塞導致的腦組織缺血壞死，具有高致殘率、高死亡率的特點，嚴重影響患者的生活[1]。動脈粥樣硬化（CAS）的病理變化主要累及體循環系統的大、中型動脈，使其管壁增厚形成斑塊，失去彈性，致動脈狹窄、閉塞，最終可導致缺血性改變[2]，CAS的嚴重程度與IS存在明顯相關性[3]。而CAS是一種系統性、繁瑣的病理改變，可在多血管床中同時發生，當腎微血管出現病變時可能導致腎功能的下降[4]。因此，本文旨在探討頸動脈斑塊與缺血性腦卒中高危人群腎功能進展的關系，從而為社區開展該人群腎病預防和早期干預提供依據和針對性建議，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用觀察性隊列研究的方法，選取2018年1-3月在廈門市思明區嘉蓮街道衛生服務中心接受檢查，并完成血常規、腎功能、血脂、糖化血紅蛋白及頸動脈彩超等篩查項目的體檢者。按照國家衛生部2009年制定的《缺血性腦卒中篩查和防控指導規范（試行）》進行腦卒中高危人群篩查[5]，排除已經診斷為缺血性卒中的人員、參加其他課題研究人員、不能配合完成問卷等，最終符合各項納入標準缺血性腦卒中高危人群共258例。每位患者隨訪觀察2年時間，2年后重復基線時所有檢查。最終臨床資料完整者為206例，按基線時頸動脈內是否有斑塊分為頸動脈斑塊組（簡稱斑塊組，n=117）與頸動脈無斑塊組（簡稱無斑塊組，n=89）。2018年基線時頸動脈無斑塊，但觀察2年后到2020年出現新發斑塊的患者，稱為新發組（n=49）；2018年基線時無頸部血管斑塊，但觀察2年后到2020年仍然無斑塊的患者，稱為持續無斑塊組（n=68）。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查采用西門子x600彩色超聲診斷儀，探頭頻率5-10MHz。所有研究對象于上午空腹進行頸動脈超聲檢查，取仰臥位，右側自無名動脈分叉處、左側從主動脈弓起始處開始，連續觀察頸總動脈、頸內外動脈分叉處、頸內動脈、頸外動脈主干及分支。觀察血管走行，管壁光滑程度，測量頸動脈內-中膜厚度（IMT），觀察有無斑塊。動脈粥樣硬化所致血管壁結構的病理改變在二維超聲顯像下主要表現為：血管壁增厚（主要是內、中膜增厚）及斑塊形成。IMT<1.0 mm表示內膜無增厚，IMT≥1.0 mm表示內膜增厚，IMT≥1.2 mm定義為斑塊[6]。

1.2.2 所有研究對象均于清晨空腹采血，采用法國產ABX MICROSCRP200全自動血球計數儀測定血紅蛋白（Hb）；采用日本產7020型日立全自動生化分析儀測定空腹血糖、糖化血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿酸等。eGRF采用CKD-EPI公式進行計算。

1.3 觀察指標

以2018年第一季度健康體檢時間作為起點，以死亡、失訪或至隨訪結束（2020年3月31日）為終點。入組研究時測體重指數、血壓、血紅蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、白蛋白、腎功能、血脂、尿酸及頸部彩超；每位患者觀察2年后，復查腎功能及頸部彩超。

1.4 統計學方法

統計分析計量資料用均數±標準差表示，所有計量資料均經過正態性檢驗及方差齊性檢驗。隊列間采用兩獨立樣本t檢驗；自身前后對照采用配對t檢驗；用SPSS21.0軟件進行數據的統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

比較基線時斑塊組和無斑塊組年齡、體質量指數（BMI）、血壓、血紅蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、白蛋白、血脂以及尿酸，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項目年齡（歲）BMI(kg/m2)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血紅蛋白（g/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（mmol/L）白蛋白（g/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）尿酸（mmol/L）無斑塊組（n=89）60.88±9.60 24.63±3.31 131.14±12.77 80.14±8.72 134.54±11.72 6.64±1.71 6.13±1.13 46.12±2.91 5.51±1.10 1.86±0.99 2.91±0.78 1.59±0.38 329±87.23有斑塊組（n=117）63.44±9.32 23.92±3.18 132.76±11.41 78.76±6.88 136.75±14.51 6.97±1.98 6.44±1.20 45.54±2.70 5.18±1.28 1.80±0.78 2.78±0.93 1.51±0.33 329.46±73.25 P值0.063 0.133 0.358 0.231 0.239 0.213 0.063 0.151 0.054 0.816 0.269 0.125 0.969

2.2 比較基線時斑塊組和非斑塊組腎功能情況

基線時，斑塊組eGFR顯著低于非斑塊組，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明頸動脈存在斑塊的患者腎功能總體較無斑塊的患者差。見表2。

表2 比較基線時斑塊組和非斑塊組腎功能情況（±s）

表2 比較基線時斑塊組和非斑塊組腎功能情況（±s）

組別斑塊組非斑塊組F值t值P值例數（例）89 117 eGFR（mL/1.73m2 88.86±13.34 92.43±11.89 0.649-2.584 0.01）

2.3 比較隨訪前后自身腎功能情況

2018年基線有斑塊的患者，隨訪2年后做自身配對比較，得出2020年eGFR顯著低于2018年eGFR，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明有頸動脈斑塊的患者2年后腎功能明顯進展。2018年基線無斑塊的患者，隨訪2年后做自身配對比較，得出2018年eGFR與2020年eGFR比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明無頸動脈斑塊的患者2年后腎功能無明顯進展。見表3。

表3 比較隨訪前后自身腎功能情況（±s）

表3 比較隨訪前后自身腎功能情況（±s）

組別斑塊組（n=89）無斑塊組（n=117）時間基線時2年后基線時2年后eGFR（mL/1.73m2）88.86±13.34 79.89±12.24 92.43±11.89 91.68±12.08 t值 P值7.257 0.277 0.015 1.093

2.4 隨訪2年后比較斑塊組和無斑塊組腎功能情況

斑塊組和無斑塊組分別觀察2年后，比較兩組腎功能，得出斑塊組2020年eGFR顯著低于無斑塊組eGFR，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明有頸動脈斑塊的患者2年后腎功能進展明顯比無斑塊組快。見表4。

表4 隨訪2年后比較斑塊組和無斑塊組腎功能情況（±s）

表4 隨訪2年后比較斑塊組和無斑塊組腎功能情況（±s）

組別斑塊組非斑塊組F值t值P值例數（例）89 117 2020年eGFR（mL/1.73m2）79.89±12.24 91.68±12.08 0.091 7.339 0.005

2.5 比較新發組和持續無斑塊組兩組腎功能情況

2018年基線時頸動脈無斑塊的患者有117例，觀察2年后，有49例患者出現新發頸總動脈斑塊，有68例仍未發現斑塊，比較兩組腎功能得出，新發組eGFR顯著低于持續無斑塊組eGFR，差異有統計學意義（P＜0.05），表明新發頸總動脈斑塊的患者腎功能進展快于持續無斑塊組。見表5。

表5 比較新發組和持續無斑塊組兩組腎功能情況（±s）

表5 比較新發組和持續無斑塊組兩組腎功能情況（±s）

組別新發組持續無斑塊組F值t值P值例數（例）49 68 eGFR（mL/1.73m2 88.21±11.64 93.95±12.46 0.61 2.525 0.033）

3 討 論

缺血性腦卒中是一種臨床常見疾病，研究認為其病因為存在長期動脈粥樣硬化、衰老、高血壓和糖尿病等因素。缺血性腦卒中發生的常見原因是頸動脈粥樣硬化斑塊的形成，在頸動脈粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中中，不穩定斑塊的破裂、出血、脫落等占主要原因[7]。動脈粥樣硬化的基本病理學特征主要表現為動脈內膜脂質沉積、內膜片狀纖維化，從而形成粥樣斑塊，引起管壁變硬、管腔狹窄，進而導致一系列繼發缺血性病變[8]。動脈粥樣硬化血管壁內、中膜厚度（IMT）≥1.2 mm定義為斑塊。動脈粥樣硬化是一種系統性、繁瑣的病理改變，可在多血管床中（比如腎血管）同時發生。缺血可導致血管內皮損傷、炎癥反應和腎內纖維化途徑的激活，進而引發腎損傷[9]。因此，本研究通過觀察性隊列研究，闡述頸動脈斑塊與缺血性腦卒中高危人群腎功能進展的關系。

本研究基線時斑塊組eGFR88.86±13.34（m L/1.73m2），非斑塊組eGFR 92.43±11.89（m L/1.73m2），差異具有統計學意義（P=0.01），表明頸動脈存在斑塊的患者腎功能總體較無斑塊的患者差。有研究顯示，腎臟病與心腦血管疾病間相互影響，隨著心腦血管疾病的發展，腎臟功能可發生不可逆轉的損害[10]。推測頸部血管病變的患者，可能腎臟血管也同步病變，因此有頸部斑塊患者表現為較差的腎功能。

2018年基線有斑塊的患者，隨訪2年后做自身配對比較，得出2020年eGFR 79.89±12.24（m L/1.73m2）顯著低于2018年eGFR 88.86±13.34（m L/1.73m2），差異具有統計學意義（P=0.015），表明有頸動脈斑塊的患者腎功能比頸部無斑塊的患者明顯進展。2018年基線無斑塊的患者，隨訪2年后做自身配對比較，得出2018年eGFR 92.43±11.89（m L/1.73m2）與2020年eGFR 91.68±12.08（m L/1.73m2）比較差異無統計學意義（P=0.277），表明無頸動脈斑塊的患者2年后腎功能無明顯進展。斑塊組和無斑塊組分別觀察2年后，比較兩組腎功能，得出斑塊組2020年eGFR 79.89±12.24（m L/1.73m2）顯著低于無斑塊組eGFR 91.68±12.08（m L/1.73m2），差異具有統計學意義（P=0.005），表明有頸動脈斑塊的患者2年后腎功能進展明顯比無斑塊組快。2018年基線時頸動脈無斑塊的患者有117例，觀察2年后，有49例患者出現新發頸總動脈斑塊，有68例仍未發現斑塊，比較兩組腎功能得出，新發組eGFR 88.21±11.64（m L/1.73m2）顯著低于持續無斑塊組eGFR 93.95±12.46（m L/1.73m2）（P=0.033），表明新發頸總動脈斑塊的患者腎功能進展快于持續無斑塊組。

綜上，通過基線狀態、隨訪2年以及新發斑塊的患者進行腎功能比較，均得出有頸動脈斑塊的患者腎功能狀態較差。

當腎微血管出現硬化時，會降低腎臟毛細血管灌注量，增加腎小球壓、跨膜壓，從而增加動脈管壁厚度，甚至導致腎小球硬化的出現[11]。因此，我們推測，頸動脈內-中膜增厚甚至頸動脈斑塊形成作為反映全身動脈硬化的指標，不僅意味著大血管硬化，同時也預示腎臟微血管的硬化。在腎缺血缺氧的情況下，腎素-血管緊張素（RAS）系統活化，內皮源性因子合成和氧化應激增加，迸一步加重缺血和纖維化改變，出現蛋白尿，隨著受損腎單位數量的增加，逐漸出現腎功能障礙[12]。腎臟微血管硬化可能導致腎小球毛細血管血流阻力增高，進一步引起腎小球內壓升高，刺激系膜細胞分泌多種細胞因子及生長因子，造成系膜細胞肥大，產生細胞外基質，最終導致腎小球硬化，促進腎功能的惡化[13]。

綜上表明，頸動脈斑塊形成，可能預示著同步發生腎臟血管的硬化，可能導致或者加劇eGFR降低，我們的研究也驗證了這一點。因此，臨床上應該對缺血性腦卒中高危人群進行常規雙側頸動脈超聲檢查，對已形成頸動脈斑塊或者新發頸動脈斑塊的患者，應及早關注腎臟受損的指標，延緩腎功能的進展。但是，本研究作為觀察性隊列研究，樣本量仍較少，觀察時間仍較短，有一定的局限性。頸動脈斑塊與缺血性腦卒中高危人群腎功能之間的關系還需大樣本、前瞻性、隨訪研究進一步探討。