集束化護理預防重度顱腦損傷氣管插管患者VAP發生的作用

步涵，王蘭英

（商丘市第一人民醫院，河南 商丘 476100)

顱腦損傷是顱腦組織受到暴力損傷引起，重度顱腦損傷是一種危重急癥，患者由于長時間的昏迷，可喪失自主呼吸功能，導致窒息性死亡［1］。氣管插管機械通氣是利用物理方法改變患者自主呼吸，保證機體的換氣、通氣功能，挽救患者生命。然而氣管插管長期應用可引起多種并發癥，尤以呼吸機相關性肺炎（VAP)最為常見，VAP多在通氣48 h至拔管48 h內發生［2］。VAP的發生可加重患者的原有病情，引起脫機困難，延長患者的治療時間，甚至危及患者生命。氣管插管期間給予相應的護理措施可減少或防止VAP的發生。本研究探討集束化護理預防重度顱腦損傷氣管插管患者VAP的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年6月我院收治的437例重度顱腦損傷患者，按照入組單雙順序分為兩組。觀察組219例，年齡28～65歲，平均（47.86±5.61)歲；男134例，女85例。對照組218例，年齡30～66歲，平均（48.23±5.74)歲；男130例，女88例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05)。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：①接受氣管插管機械通氣；②對本研究知情同意。排除標準：①合并呼吸衰竭；②伴有肺部疾病；③合并心衰、腎衰；④入院24 h內死亡。

1.3 護理方法對照組給予常規護理，包括協助患者調整合適體位，做好口腔清潔、排痰護理，監測患者生命體征。觀察組給予集束化護理，具體措施如下：①抬高床頭至30°～45°，在足底鋪軟枕，抬高下肢，防止出現壓力性損傷，定時協助患者翻身、叩背等。②口腔護理：抬高床頭后將沖洗液從患者一側嘴角注入，在對側負壓吸引，注意插管深度，沖洗結束后根據患者的口腔酸堿度選擇適合的護理液擦拭口腔。③呼吸道干預：維持氣囊壓力在25～30 cmH2O，每4 h監測1次氣囊壓力，防止呼吸道黏膜損傷及氣道分泌物誤吸。利用叩背操作及肺部體療儀等促進排痰，對于痰液黏稠或排痰不暢者，采用霧化方式稀釋痰液，1周更換1次呼吸機管路。④每天用含氯消毒液擦拭病房地面及物品表面，定時用紫外燈消毒。限制病房探視次數，探視時間為10 min，家屬穿戴隔離服離床2 m探視。⑤邀請營養師評估患者的營養狀態，并為患者制定營養干預措施，提升患者的免疫力。

1.4 觀察指標統計兩組的VAP發生率、機械通氣時間、住ICU時間。監測兩組的動脈血氧分壓（PaO2)、二氧化碳分壓（Pa-CO2)、血氧飽和度（SaO2)。從社會生活、軀體活動、睡眠情況、精力4個方面評價患者的生活質量，分值越高則生活質量越好。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計數資料［n（%)］采用χ2檢驗，計量資料（±s)采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的VAP發生率、機械通氣時間、住ICU時間比較觀察組的VAP發生率低于對照組，機械通氣時間、住ICU時間均短于對照組（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的VAP發生率、機械通氣時間、住ICU時間比較［n（%），±s］

表1 兩組的VAP發生率、機械通氣時間、住ICU時間比較［n（%），±s］

組別 n VAP發生率 機械通氣時間（d) 住ICU時間（d)觀察組 219 6（2.74) 7.16±2.48 7.13±2.37對照組 218 29（13.30) 10.52±3.27 10.47±3.57 χ2/t 16.545 12.106 11.527 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組的血氣指標比較干預后，觀察組的PaO2、SaO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組的血氣指標水平比較（±s）

表2 兩組的血氣指標水平比較（±s）

時間 組別 n PaO2（mmHg) PaCO2（mmHg) SaO2（%)干預前 觀察組 219 51.99±9.62 77.62±12.37 70.52±9.53對照組 218 52.17±9.68 77.65±12.89 70.23±9.74 t 0.195 0.025 0.315 P 0.846 0.980 0.753干預后 觀察組 219 88.08±18.27 51.03±9.35 97.37±15.73對照組 218 73.74±12.03 58.97±10.47 82.37±12.68 t 9.686 8.362 10.972 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組的生活質量評分比較觀察組的社會生活、軀體活動、睡眠情況、精力評分均高于對照組（P＜0.05)。見表3。

表3 兩組的生活質量評分比較（±s，分）

表3 兩組的生活質量評分比較（±s，分）

組別 n 社會生活 軀體活動 睡眠情況 精力觀察組 219 8.17±1.09 8.65±1.02 8.09±1.19 8.16±1.17對照組 218 5.68±1.21 5.32±1.48 5.35±1.41 5.47±1.23 t 22.603 27.396 21.956 23.425 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

重度顱腦損傷患者病情危急，由于昏迷時間較長故需接受氣管插管，VAP為氣管插管常見且嚴重的并發癥［3］。氣管插管的機械作用可損傷咽喉，加之氣管插管直接通向肺部，咽喉部黏膜纖毛的濾過及防御功能喪失，增加感染風險。胃管留置可抑制括約肌功能，引起胃液反流，細菌在呼吸道內繁殖，導致VAP的發生。有研究［4］表明，機械通氣時間的延長可增加VAP的發生風險，原因在于接受氣管插管的患者身體機能衰弱，免疫力低下，對外來細菌的抵御作用減退，長時間的機械通氣增加肺部感染的風險。因此，探尋合適的護理干預措施，減少重度顱腦損傷患者VAP的發生已成為臨床研究的熱點。

集束化護理是以循證醫學為核心的干預措施，每項具體措施均有循證依據作為理論支撐［5］。有研究［6］將集束化護理應用于疾病干預及并發癥預防，取得了令人滿意的效果。本研究將集束化護理應用于重度顱腦損傷患者，主要從以下幾方面進行護理：①抬高床頭30°～45°，保證呼吸道的通暢，改善患者的呼吸功能；此外，抬高頭部可防止反流及誤吸的發生，防止因導管堵塞引起的肺部感染。②通過口腔沖洗及擦洗保證患者口腔的清潔，防止口腔內細菌生長、繁殖，防止VAP的發生。③呼吸道黏膜損傷及濕潤度不足可增加VAP的發生風險，通過呼吸道護理，維持氣囊壓力恒定，減少病原菌對呼吸道的侵襲、定植。④責任護士作為與患者接觸最多的人員，在為患者提供各項護理操作時其身體可能攜帶病原菌，誘發VAP的發生。集束化護理嚴格執行無菌及消毒隔離操作，限制家屬的探視頻次及時間，降低病原菌感染的風險。⑤重度顱腦損傷患者由于機體功能減退，免疫力降低，對外界的抵抗力較弱，故在護理期間通過營養師的營養干預，加強營養供給，防止營養不良，增強機體免疫功能，促進患者的恢復［7］。本研究結果顯示，觀察組的VAP發生率低于對照組，機械通氣時間、住ICU時間均短于對照組，提示集束化護理可促進患者恢復。原因可能為，集束化護理通過體位、口腔、呼吸道護理及嚴格消毒、營養支持等措施可降低病原菌感染風險，同時機械通氣時間的縮短對降低VAP發生率亦有積極意義。血氣指標可反映機體氧供、酸堿平衡情況，其變化情況可用于患者病情的評估［8］。本研究結果顯示，干預后，觀察組的PaO2、SaO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，社會生活、軀體活動、睡眠情況、精力等生活質量評分均高于對照組，提示觀察組的呼吸功能改善情況優于對照組，進而生活質量改善更為顯著。

綜上所述，集束化護理可有效預防重度顱腦損傷氣管插管患者VAP的發生，促進患者恢復，提高患者生活質量。