內鏡黏膜下剝離術治療患者術中并發出血的相關危險因素分析

張榮剛，王香梅，周薇，朱虹，張東衛，熊鷹*

（深圳市龍華區中心醫院1消化內科，2燒傷整形科，廣東 深圳 518110)

早期胃癌的癌組織位于胃黏膜層、黏膜下層，無論患者是否存在淋巴結轉移或病灶大小，均可實施外科根治術治療，預后較好［1-2］。常規開腹手術腫瘤清除率高且可清掃淋巴結，但存在切除范圍大、并發癥多、恢復慢等不足。內鏡黏膜下剝離術（ESD)能夠一次性完整切除腫瘤，不會受到病變大小限制，逐漸被應用于早期胃癌的治療［3］。但隨著臨床治療中ESD的適應證獲得放寬，術中并發出血比例也不斷提高，不僅會影響患者的早期康復，還會對ESD普及造成一定影響。本研究回顧性分析2018年3月至2020年3月在我院行ESD治療的87例早期胃癌患者的臨床資料，分析術中并發出血的相關危險因素，為臨床制定預防措施提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2020年3月在我院行ESD治療的87例早期胃癌患者的臨床資料。納入標準：①臨床資料完整；②經超聲胃鏡檢查確診為早期胃癌；③凝血功能正常；④無淋巴結轉移。排除標準：①凝血機制障礙者；②合并血液系統疾病者；③存在淋巴管侵犯或血管、淋巴結轉移者；④合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、心臟疾病、肝功能不全等其他嚴重疾病者；⑤癌組織浸潤肌層者；⑥自身免疫系統疾病者；⑦合并其他惡性腫瘤、精神疾病者。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法經醫院病歷系統收集、整理入組患者的資料，包括年齡、性別、活檢次數、病變最大直徑、病變部位、手術時間、合并潰瘍與否、術中并發出血與否等，分析ESD治療患者術中并發出血的相關危險因素。

1.3 統計學處理應用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n（%)表示，采用χ2檢驗；多因素分析使用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD治療患者術中并發出血情況87例ESD治療患者術中并發出血25例（28.74%)。

2.2 ESD治療患者術中并發出血的單因素分析單因素分析顯示，病變最大直徑、病變部位、手術時間、合并潰瘍與ESD治療患者術中并發出血有關（P＜0.05)；年齡、性別、活檢次數與ESD治療患者術中并發出血無關（P＞0.05)。見表1。

表1 ESD治療患者術中并發出血的單因素分析［±s，n（%）］

表1 ESD治療患者術中并發出血的單因素分析［±s，n（%）］

因素 術中并發出血 t/χ2 P是（n=25) 否（n=62)年齡（歲） 49.02±11.35 50.10±9.28 0.460 0.647性別 0.838 0.360男14（56.00) 28（45.16)女11（44.00) 34（54.84)活檢次數 0.027 0.869＞2次 3（12.00) 5（8.06)≤2次 22（88.00) 57（91.94)病變最大直徑 4.218 0.040＞5cm 14（56.00) 20（32.26)≤5cm 11（44.00) 42（67.74)病變部位 46.817 0.000胃體 5（20.00) 20（32.26)賁門-胃底 18（72.00) 7（11.29)胃竇 2（8.00) 35（56.45)手術時間 6.797 0.009＞90min 16（64.00) 22（35.48)≤90min 9（36.00) 40（64.52)合并潰瘍 9.579 0.002是12（48.00) 10（16.13)否13（52.00) 52（83.87)

2.3 ESD治療患者術中并發出血的多因素分析多因素分析顯示，病變最大直徑＞5 cm、病變部位（賁門-胃底部)、手術時間＞90 min、合并潰瘍是ESD治療患者術中并發出血的危險因素（P＜0.05)。見表2。

3 討論

胃癌的發生與遺傳、宿主個體以及食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物關系密切，若早期不給予患者正確、有效的治療措施干預，隨著病情發展可威脅生命安全［4-5］。早期胃癌行手術治療預后較好，5年生存率超過90%。ESD是基于內鏡黏膜切除術發展而來的新型治療措施，采用特殊電刀分離黏膜層與固有層間組織，完整剝離黏膜下層與病變黏膜，一次性切除病變組織，切除范圍更廣、更深，一般不會發生病灶殘留，具有創傷小、操作時間短、費用低廉、恢復快等優點，逐漸被應用于早期胃癌治療。

術中出血是ESD治療過程中出現的主要并發癥，臨床多使用熱活檢鉗配合電凝、透明帽、止血夾等方式減少或預防其發生。但受病變部位、手術操作等因素影響，仍有不少患者術中并發出血。了解、掌握ESD治療患者術中并發出血的危險因素，可幫助臨床制定相應的防治措施，降低術中出血發生率。本研究結果顯示，病變最大直徑＞5 cm、病變部位（賁門-胃底部)、手術時間＞90 min、合并潰瘍是ESD治療患者術中并發出血的危險因素。分析原因如下：①病變直徑大者手術切除范圍較大，機體創傷較大，會增加術中出血量。②賁門-胃底部位與食管-胃連接處黏膜下血管結構豐富，缺少漿膜層，肌層薄弱，同時受到管腔生理性蠕動、解剖結構和心跳、呼吸等影響，會減小手術操作空間，視野受限，術中需內鏡反轉操作，增加手術操作難度，進而延長手術操作時間，增加術中血管和組織損傷風險，易引起術中出血［6］。③手術時間長者機體遭受的創傷相對較大，可促進大量炎性因子釋放，進而抑制凝血因子，且隨著時間延長會不斷增加炎性介質含量，促進血管擴張，增加術中出血風險［7］。④潰瘍一般發生于胃底、胃體上段等胃酸分泌相對較少的區域，可深至固有肌層，增加術中切除范圍，可能會損傷周圍血管和組織，增加術中出血的可能性。

綜上所述，病變最大直徑＞5 cm、病變部位（賁門-胃底部)、手術時間＞90 min、合并潰瘍是ESD治療患者術中并發出血的危險因素，臨床需加以防治。