一期經皮肝膽道鏡碎石術治療肝膽管結石的效果及安全性

徐兵，陳智年*，閆東紅，劉松杰，張觀朝，王平

（1新鄉市中心醫院 普外二科，河南 新鄉 453000；2廣州醫科大學附屬第一醫院 肝膽外科，廣東 廣州 510120)

肝膽管結石為消化系統常見疾病，手術為臨床治療該病的主要手段［1］。有研究［2］指出，傳統開放手術治療肝膽管結石術后結石殘留率高，并且術后可繼發并發癥，復發率高，故需探索新的治療手段。隨著微創技術的發展，以膽道鏡為代表的微創技術逐漸受到臨床醫師的青睞，經皮肝膽道鏡碎石術（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL)以其創傷小、并發癥少、療效確切等優點被用于肝膽管結石的治療［3］。目前常用的PTCSL術式分為一期及二期手術，而關于兩種治療手段的優劣未有統一定論［4］。本研究探討一期經皮肝膽道鏡碎石術治療肝膽管結石的效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2021年3月我院收治的88例肝膽管結石患者為對象，隨機分為觀察組與對照組。觀察組44例，年齡23～67歲，平均（48.51±10.25)歲；男性21例，女性23例；結石位置：左肝20例，右肝14例，左右肝10例；Child-Pugh分級：A級18例，B級26例；既往膽道手術史15例，合并膽道狹窄18例；丙氨酸氨基轉移酶（48.71±12.06)U/L。對照組44例，年齡24～65歲，平均（48.21±10.20)歲；男性20例，女性24例；結石位置：左肝23例，右肝15例，左右肝6例；Child-Pugh分級：A級19例，B級25例；既往膽道手術史14例，合并膽道狹窄16例；丙氨酸氨基轉移酶（48.40±12.34)U/L。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：①經影像學檢查確診為肝膽管結石；②凝血功能正常；③接受擇期手術；④對本研究知情同意。排除標準：①合并肝纖維化；②伴有惡性腫瘤；③Child-Pugh分級C級；④合并血液系統疾病；⑤患有嚴重心腦血管系統疾病；⑥不能配合完成研究。

1.3 治療方法觀察組行一期PTCSL治療：術前采用CT及磁共振確定結石的位置，選擇合適的穿刺位置、角度。硬膜外或氣管下麻醉，超聲引導下經皮肝穿刺，置入導絲擴大瘺管，將導管鞘送入肝內膽管，膽道鏡插入至結石所在位置；結石直徑低于鞘管者采用取石籃取出，結石直徑較大者采用碎石儀碎石后用生理鹽水沖出鞘管，術后置管引流；膽道狹窄者先用膽道鏡擴張后再碎石取石，術后置支撐管引流，不少于3個月。對照組行二期PTCSL治療：手術操作同觀察組，首先進行經皮肝膽管引流，7 d后行二期擴張瘺道及膽道鏡碎石取石。

1.4 觀察指標①結石清除：術后4周影像學檢查顯示無結石殘留為結石清除。②記錄患者的手術時間、術中出血量、住院時間。③統計術后并發癥發生率。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計數資料［n（%)］行χ2檢驗，計量資料（±s)行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術指標及住院時間比較觀察組的住院時間短于對照組（P＜0.05)；兩組的手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05)。見表1。

表1 兩組的手術指標及住院時間比較（±s）

表1 兩組的手術指標及住院時間比較（±s）

組別 n 手術時間（min)術中出血量（mL)住院時間（d)觀察組 44 63.40±13.71 26.04±5.84 5.21±1.75對照組 44 65.42±14.06 24.72±5.07 8.96±2.28 t 0.682 1.132 8.655 P 0.497 0.261 0.000

2.2 兩組的結石清除率及并發癥比較觀察組的結石清除率為88.64%，與對照組的84.09%比較，差異無統計學意義（P＞0.05)。兩組術后均未出現嚴重并發癥；觀察組的術后膽道出血發生率為18.18%，高于對照組的4.55%（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組的結石清除率及并發癥比較［n（%）］

3 討論

肝膽管結石患者的病情較為復雜，多合并膽管狹窄、慢性膽管炎，若救治不及時可進展為肝硬化門靜脈高壓或膽管癌，危及患者生命安全［5］。隨著生活及醫療水平的提高，肝膽管結石的患病人數不斷降低，但我國的肝膽管結石發病率未見顯著下降，且術后結石復發的概率呈現升高趨勢。研究［6］顯示，PTCSL治療肝膽管結石的結石清除率在85%以上，且術后僅4%～10%患者出現復發，無嚴重并發癥發生；長期隨訪觀察結果［7］顯示，遠期復發率為30%～50%。文獻［8］指出，一期PTCSL術中采用超聲波碎石治療肝膽管結石的效果確切，然而目前對于一期、二期PTCSL治療肝膽管結石的效果仍存在爭議。

本研究結果顯示，觀察組與對照組的結石清除率分別為88.64%、84.09%，與既往研究結果相似，表明一期和二期PTCSL治療肝膽管結石的效果均較好。有研究［9］顯示，與傳統開腹手術相比，一期PTCSL治療肝膽管結石的醫源性創傷小、術中出血量少，患者術后恢復快，并且一期手術與二期手術相比瘺道形成時間縮短，在完成碎石取石操作時難度較小，患者術后住院時間減少。本研究中，一期手術治療患者術后住院時間縮短，與上述描述相符。在超聲引導下進行肝膽管結石手術可提高治療的精確性，并且在穿刺過程中可準確避開血管、神經等，保證建立的經皮肝膽道鏡取石通路更加安全［10］。本研究中，一期手術治療患者的術后膽道出血發生率為18.18%，顯著高于二期手術治療患者的4.55%，提示一期手術方式應避免用于肝功能及凝血功能較差的患者。PTCSL治療期間受到結石體積、數目等的干擾較小。值得注意的是，PTCSL對于無法耐受肝切除或開腹手術者或膽道術后結石殘留復發者、術后結石多次復發者較為適用，對于凝血功能紊亂、生命體征不穩定、病變部位肝萎縮等患者應避免應用該種手術；由于膽道狹窄為肝膽管結石術后復發的危險因素，故在治療過程中也應重視解除膽管狹窄。

綜上所述，一期經皮肝膽道鏡碎石術治療肝膽管結石的效果較好，可縮短術后住院時間，但應避免用于肝功能及凝血功能較差的患者。