早期心臟運動康復治療對急性心肌梗死后心率變異性及臨床預后的影響分析

黃月華 龍志鋒 冼志娥

（廣東省四會市人民醫(yī)院，廣東 肇慶526200）

急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動脈病變引起的冠狀動脈血供中斷或急劇減少，而導致的心肌缺血壞死，是引起心源性猝死的最主要原因。通過早期血運重建，患者病死率顯著下降。以往臨床學者普遍認為AMI后患者長期臥床能夠降低猝死、再梗死的發(fā)生率[1]。然而研究證實，身體長期缺少運動時，會導致安靜狀態(tài)下心率加快，血容量下降造成體位性低血壓、血栓栓塞的風險增加，此外可能引起骨骼肌萎縮、肺功能減退、骨質疏松等，影響患者身心健康，甚至造成運動功能退化等，增加遠期心血管不良事件發(fā)生率。因此近年來有學者提出在AMI后早期給予心臟運動康復治療，以預防長期臥床帶來的不良影響[2]。鑒于此，我院近年來給予部分急性心肌梗死后患者早期心臟運動康復治療，結果顯示近期、遠期預后良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準，選取我院自2019年7月至2020年7月收治的90例急性心肌梗死患者，符合以下納入標準：（1）符合WHO制定的AMI相關診斷標準[3]；（2）入院24h后病情、生命體征穩(wěn)定，無竇性心動過速、明顯心絞痛、嚴重心律失常、心力衰竭及心源性休克等；（3）血壓基本控制在標準范圍內；（4）心功能Killip分級≤Ⅱ級；（5）心肌酶趨向正常，心電監(jiān)護無明顯心肌缺血表現(xiàn)；（6）無紅細胞沉降率加快、白細胞增多；（7）知曉本次研究并自愿參與。排除認知障礙等難以交流溝通者。

1.2 方法

兩組均接受AMI常規(guī)治療，對照組在第1周保持絕對臥床休息，第2周以臥床休息為主，并逐漸在床上進行四肢活動。

研究組接受早期心臟運動康復治療，具體參考2010年心臟康復方案[4]，如下：

（1）第1d，保持絕對臥床休息，被動活動四肢的大小關節(jié)；第2d，絕對臥床休息，可改變體位，患者主動活動四肢關節(jié)，在醫(yī)護人員或家屬協(xié)助下洗漱、進食；第3d，主動活動四肢關節(jié)、保持坐位10min，2-3次/d，主動進食；第4d，患者可在床邊、室內進行適當活動，2-3次/d；第5d，步行50-150m，2-3次/d，患者在座椅上就餐30min，患者可上下爬樓梯；第6d，步行200-300m，2-3次/d；第7d-10d，模擬出院后早期的活動情況，將步行速度逐漸調整至正常步速，每天散步3次，15min/次。

（2）患者進行康復運動時，身旁必須有醫(yī)護人員或家屬陪伴在側，若有因活動誘發(fā)的胸悶、頭暈、氣喘等癥狀，需立刻停止；運動量以患者感覺不太費力為宜，較靜息心率增加大約20次/min；患者康復訓練時需隨身監(jiān)測血氧飽和度、血壓及心電等。

1.3 觀察指標

（1）采用24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，以計算機軟件處理后得到干預前、干預后全部竇性心博RR間期的標準差（SDNN）、RR間期平均值標準差（SDANN）、相鄰RR間期差值的均方根（RMSSD）、相鄰NN之差>50ms的個數(shù)占總竇性心博個數(shù)的百分比（pNN50）的指標；（2）使用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀進行診斷，處理、采集數(shù)據(jù)后，得到干預前、后的左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）數(shù)據(jù)；（3）采用K4b2型心肺運動測試訓練系統(tǒng)，對患者干預前、后運動持續(xù)時間、氧脈搏進行比較；（4）隨訪6個月，記錄患者再梗死、嚴重心律失常、梗死后心絞痛等心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料

兩組患者性別、年齡及心肌梗死部位比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別研究組對照組χ2/t值P值例數(shù)（n）45 45男23 22女22 23年齡（歲）48.39±3.33 48.40±3.29 0.014 0.989前壁心梗21 22下壁心梗16 17 0.339>0.844側壁心梗86性別0.044>0.833心肌梗死部位

2.2 兩組干預前、后患者心率變異性比較

干預前，研究組SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后兩組各指標顯著升高，研究組各指標水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預前、后心率變異性比較（±s，ms）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)（n）45 45干預前82.29±25.55 82.00±25.79 0.054 0.479干預后105.78±26.03 86.21±25.92 3.574<0.001干預前69.12±15.58 69.54±15.66 0.128 0.449干預后90.36±20.26 77.38±19.72 3.080 0.001干預前30.32±10.19 30.29±10.08 0.014 0.494干預后38.71±11.10 34.45±11.57 1.782 0.039干預前4.00±1.87 4.08±1.86 0.203 0.420干預后5.78±1.21 4.88±1.19 3.557<0.001 SDNN SDANN RMSSD pNN50

2.3 兩組干預前、后心功能比較

干預前，研究組、對照組LVEF、LVEDD比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，研究組LVEF顯著大于對照組，LVEDD顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組干預前、后心功能比較（±s）

表3 兩組干預前、后心功能比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)（n）45 45干預前52.77±6.91 52.55±6.80 0.152 0.440干預后58.01±7.02 55.29±6.99 1.842 0.034干預前51.10±4.66 51.06±4.60 0.041 0.484干預后45.00±4.49 48.37±4.58 3.525<0.001 LVEF（%） LVEDD（mm）

2.4 兩組干預前、后運動功能比較

干預前，研究組、對照組有氧運動持續(xù)時間、氧脈搏比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，研究組有氧運動持續(xù)時間、氧脈搏明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組干預前、后運動功能比較（±s）

表4 兩組干預前、后運動功能比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)（n）45 45干預前200.12±47.88 200.56±48.49 0.043 0.483干預后307.76±62.32 256.59±60.10 3.965<0.001干預前9.44±2.17 9.50±2.20 0.130 0.448干預后13.75±3.31 11.77±3.28 2.850 0.003有氧運動持續(xù)時間（S） 氧脈搏（mL/beat）

2.5 兩組心臟不良事件發(fā)生情況

隨訪6個月內，研究組未見心臟不良事件，對照組出現(xiàn)2例心肌再梗死，3例嚴重心律失常，2例梗死后心絞痛，心臟不良事件發(fā)生率為15.56%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.590，P=0.005）。

3 討 論

運動訓練是臨床公認的AMI心臟康復的核心內容，然而關于康復訓練的時間選擇仍然存在較大的爭議，以往臨床認為在AMI早期，患者應保持絕對臥床休息，進而減輕心臟負荷，避免運動引起的并發(fā)癥，但是隨著臨床實踐的深入，人們發(fā)現(xiàn)長期絕對臥床不僅導致患者生活方式的改變，同時會對患者的身體機能造成嚴重不良影響，而通過早期的康復運動，能夠減少這些負面影響。

世界衛(wèi)生組織（WHO）對心臟康復的定義是通過提供盡可能好的精神、身體及社會條件，改善患者因為疾病所需的活動量。因此近年來心臟康復被越來越多的人所了解。研究證實，通過準確而高效的血管再通，并結合早期心臟康復運動，進而改善自主神經(jīng)功能、提高心臟儲備能力。本次研究中，研究組患者接受早期心臟運動康復治療，隨訪6個月內，患者均未出現(xiàn)心臟不良事件，證實在AMI患者治療早期實施心臟康復治療在改善遠期預后中的優(yōu)勢。心率變異性是指逐次心跳周期差異的變化情況，其含有神經(jīng)體液因素對心血管系統(tǒng)調節(jié)的信息，從而判斷其對心血管等疾病的病情及預防。相關研究證實，在AMI發(fā)作后1-3周內，患者心率變異性如果仍然顯著低于正常值，則其遠期發(fā)生猝死的概率將顯著增加，故其可作為預測心源性猝死的獨立指標[5]。SDNN、SDANN，RMSSD、PNN50能夠反映自主神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)的活性與迷走神經(jīng)活性及其平衡關系，通過康復治療，能夠有效減少心肌梗死患者再入院率、發(fā)病率、心臟不良事件發(fā)生率及死亡率等[6]。焦華琛等在冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，通過康復運動訓練可增加冠脈血流，促進對迷走神經(jīng)活性進行反應[7]。研究組經(jīng)過早期心臟運動康復治療后，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50增加幅度均顯著大于對照組（P<0.05），表明通過早期心臟康復運動，能夠抑制交感神經(jīng)過度活動而引起的細胞凋亡，重建或改善冠狀動脈側支循環(huán)，進而減少心肌壞死面積、增加心肌灌注，這對于患者心功能的改善有積極意義。研究組干預后LVEF顯著大于對照組，LVEDD顯著小于對照組（P<0.05）是這一觀點的體現(xiàn)。

總之，在急性心肌梗死后實施早期心臟運動康復治療，能夠改善心率變異性，提高患者心功能、運動功能，對于預防疾病再次復發(fā)、心臟不良事件的發(fā)生有顯著意義。