BIS監測下丙泊酚閉環靶控輸注麻醉在腹腔鏡全子宮切除術中的應用

王 穎， 張 玲， 呂寶勝， 李占軍

(1.河北醫科大學附屬燕達醫院，河北省三河市 065201；2.中國人民解放軍總醫院第三醫學中心，北京市100039)

全憑靜脈麻醉是腹腔鏡全子宮切除術主要麻醉方式，該麻醉方式雖可滿足手術需求，但術中麻醉藥物劑量及麻醉深度不易把握，而麻醉藥物用量過多或不足可能會影響機體血流動力學穩定性，增加手術風險[1]。丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion，TCI)以藥代動力學為基礎，通過監測血漿丙泊酚濃度，麻醉醫師手動調節丙泊酚泵注劑量，增強麻醉可控性，降低手術風險[2-3]。目前，已有研究證實TCI在腹腔鏡手術中有較好的應用效果[4]。閉環靶控輸注(closed-loop target controlled infusion，CL-TCI)是基于TCI發展而來的新型監測系統，該系統將腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)作為反饋信號，利用全程腦電監測TCI注射系統自動調整用藥劑量，可個體化麻醉用藥，從而提高麻醉效果[5]。本研究利用BIS監測下丙泊酚CL-TCI麻醉優勢，將其應用于腹腔鏡全子宮切除術中，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集并分析本院2018年6月—2020年8月接受腹腔鏡全子宮切除術治療的117例患者臨床資料，根據不同麻醉方式分為CL-TCI組58例和TCI組59例。CL-TCI組年齡37～66歲，平均(51.26±2.41)歲；體質指數(body mass index，BMI)17.2～24.8 kg/m2，平均(21.03±1.01) kg/m2；ASAⅠ級21例，Ⅱ級29例，Ⅲ級8例；子宮肌瘤27例，子宮內膜增生20例，子宮脫垂7例，其他4例。TCI組年齡36～67歲，平均(51.34±2.63)歲；BMI 17.3～24.8 kg/m2，平均(21.04±1.02) kg/m2；ASAⅠ級22例，Ⅱ級30例，Ⅲ級7例；子宮肌瘤29例，子宮內膜增生21例，子宮脫垂5例，其他4例。兩組基線資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

納入標準：①患者具有腹腔鏡全子宮切除術治療指征，并順利完成手術治療；②術中均采用全憑靜脈麻醉；③ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；④術前簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[6]≥27分。排除標準：①合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾病；②既往有腹部手術史，且腹腔內廣泛黏連；③凝血功能異常；④合并彌漫性腹膜炎；⑤合并臍疝、腹股疝等疾病；⑥哺乳或妊娠期患者。

1.3 CL-TCI和TCI麻醉方法

所有患者均術前8 h禁食，術前4 h禁飲；患者入手術室后，常規開放其靜脈通道，并連接多參數心電監護儀，監測心率(heart rate，HR)、血氧飽和度、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)等。

CL-TCI組于BIS監測下行丙泊酚CL-TCI麻醉，依次靜脈推注咪達唑侖(批號H20160399)2.5 mg、舒芬太尼(批號H20150126)0.4 μg/kg、阿曲庫銨(批號H20181159)0.3 mg/kg進行麻醉誘導，并全程連接腦電監測TCI注射系統，錄入患者年齡、BMI等基線資料，設定BIS范圍為45～55；麻醉誘導時予以血漿靶質量濃度5.5 mg/L丙泊酚(批號H20160354)泵注，麻醉維持期間自動反饋系統根據BIS變化自動負反饋調節丙泊酚輸注量；待患者意識模糊、肌松后，進行氣管插管并連接機械通氣，設定呼吸潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，呼吸比為1∶2，呼氣末CO2為35～45 mmHg；術中間斷追加舒芬太尼維持麻醉，追加阿曲庫銨維持肌松。

TCI組于BIS監測下行人工丙泊酚TCI，麻醉誘導方式、BIS設定范圍同CL-TCI組，連接丙泊酚靶控輸注泵，起始予以血漿靶質量濃度4 mg/L丙泊酚泵注，術中根據BIS變化麻醉醫師手動調節丙泊酚泵注劑量，調節時間為3 min，調節幅度為0.2 mg/L；待患者意識消退，行氣管插管并連接機械通氣，通氣相關參數設定及麻醉維持、肌松維持方式均同CL-TCI組。

1.4 觀察指標

①血流動力學指標：記錄兩組麻醉前、手術30 min、術畢時HR、MAP；②術中丙泊酚用量與術后麻醉復蘇指標：記錄兩組術中丙泊酚用量，術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間。③認知功能：于術前、術后1天，采用MMSE量表評估兩組認知功能，量表包括延遲記憶、即刻記憶、語言、時間定向力、視空間、注意力與計算力、地點定向力7個項目，共30個條目，各條目回答正確計1分，總分30分，得分越高提示認知功能越好。④不良反應：記錄兩組術后惡心嘔吐、發熱(體溫>37 ℃)、低血壓等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組血流動力學指標比較

TCI組手術30 min和術畢HR、MAP均較麻醉前升高，CL-TCI組各時點各指標均無明顯變化，且手術30 min和術畢HR、MAP水平均低于TCI組(P<0.05；表1)。

表1 兩組不同時點血流動力學指標比較

2.2 術中丙泊酚用量與術后麻醉復蘇指標比較

CL-TCI組術中丙泊酚用量少于TCI組，術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均短于TCI組(P<0.05；表2)。

表2 兩組術中丙泊酚用量與術后麻醉復蘇指標比較

2.3 兩組認知功能比較

兩組術后1天MMSE評分均低于術前，但CL-TCI組MMSE評分高于TCI組，差異有顯著性(P<0.05;表3)。

表3 兩組認知功能比較 單位：分

2.4 兩組不良反應比較

CL-TCI組不良反應總發生率低于TCI組(P<0.05；表4)。

表4 兩組不良反應發生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

全憑靜脈麻醉作為各類外科手術主要麻醉方式之一，術中麻醉深度控制不佳可能會引發術中知曉、體動、呼吸抑制等不良反應，增加手術風險[7]。因此，探索有效麻醉方案，對保障腹腔鏡全子宮切除術患者生命安全有積極意義。

本研究結果顯示，TCI組手術30 min和術畢HR、MAP水平均較麻醉前升高，CL-TCI組各時點各指標均無明顯變化，且手術30 min和術畢CL-TCI組的HR、MAP水平均低于TCI組，說明腹腔鏡全子宮切除術患者在BIS監測下行丙泊酚CL-TCI麻醉利于穩定血流動力學。術中麻醉醫師根據BIS值變化手動丙泊酚TCI，雖可調節丙泊酚劑量，但麻醉給藥存在一定延遲，且可能會出現誤差情況，從而可能會導致血流動力學波動[8]。而丙泊酚CL-TCI根據BIS值及患者臨床資料，可及時自動調節丙泊酚用量，從而減少血壓、HR波動幅度，穩定患者血流動力學[9]。

動物研究顯示，麻醉期間丙泊酚大劑量應用可能會抑制心血管系統及循環系統，誘發呼吸抑制，且抑制強度隨劑量增加而增加，從而可能會增強對腦細胞抑制作用，不利于患者術后麻醉復蘇[10]。本研究結果顯示，CL-TCI組術中丙泊酚用量少于TCI組，術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均短于TCI組，說明腹腔鏡全子宮切除術患者在BIS監測下行丙泊酚CL-TCI麻醉利于減少術中丙泊酚用量，促進患者術后麻醉復蘇。丙泊酚CL-TCI根據患者即時BIS，不斷調節丙泊酚輸注劑量時不僅可避免BIS大幅波動，還可避免人工TCI調節丙泊酚靶質量濃度誤差，從而可減少術中丙泊酚劑量，促進麻醉復蘇[11]。認知功能障礙作為麻醉后常見并發癥，其發生后不僅會影響患者記憶力、社交能力等，還可能會引發多種并發癥，從而降低患者生活質量[12]。研究顯示，腹腔鏡全子宮切除術后認知功能障礙發生率達29%左右，影響患者術后轉歸[13]。本研究結果顯示，術后1天，CL-TCI組MMSE評分高于TCI組，說明腹腔鏡全子宮切除術患者在BIS監測下行丙泊酚CL-TCI麻醉利于促進術后認知功能恢復。BIS監測下丙泊酚CL-TCI麻醉減少腹腔鏡全子宮切除術中丙泊酚用量，可減輕丙泊酚對興奮性突觸抑制作用，從而促進患者術后認知功能恢復[14]。CL-TCI組不良反應總發生率低于TCI組，說明腹腔鏡全子宮切除術中在BIS監測下行丙泊酚CL-TCI麻醉在一定程度上可減少不良反應發生，這一結果可能與術中丙泊酚用量減少有關。

綜上所述，腹腔鏡全子宮切除術患者在BIS監測下行丙泊酚CL-TCI麻醉利于穩定血流動力學，減少術中丙泊酚用量，促進術后早期認知功能恢復及麻醉復蘇，且可減少不良反應發生，安全性好。