福州社區糖尿病視網膜病變發生預測模型的構建

曾 勍， 朱 銳

(福州東南眼科醫院金山新院眼科，福建省福州市 350000)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常見的并發癥，是導致失明的主要原因[1]。2型糖尿病是一種慢性進展性疾病，隨著病情的持續發展，將可能進展為DR，尤其是血糖控制不當者[2]。因此，加強DR篩查及時采取有效的措施干預，有助于降低疾病發生率[3]。研究表明，根據DR全身相關因素，建立統計學模型評估DR的發生，能減少醫療資源的投入，縮短專業眼底檢查與診斷學習曲線[4]。本文探討福州社區DR發生預測模型的構建，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2018年7月—2020年8月福州社區糖尿病患者2 000例，男1 215例，女785例，年齡23～86歲，平均(58.39±6.83)歲；糖尿病病程1～21年，平均(10.65±2.14)年；體質指數17～28 kg/m2，平均(22.41±2.58)kg/m2；文化水平初中及以下436例，高中938例，高中以上626例。合并癥高血壓145例，高脂血癥61例，冠心病38例。DR診斷標準：均為2型糖尿病患者，眼底檢查可見微血管瘤、點狀或片狀出血、軟/硬性滲出、新生血管形成或發生增殖性玻璃體視網膜病變。根據患者是否發生DR分為DR組(67例)和非DR組(1 933例)。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①符合糖尿病診斷標準[5]，且入組患者均為福州社區居民；②均能完成眼底彩色機拍攝檢查，患者均可耐受；③意識清楚，具有良好的交流與理解能力；④具有完整的基線及隨訪資料。排除標準：①精神異常、1型糖尿病或免疫性糖尿病者；②既往弱視、白內障或繼發性糖尿病者；③眼部創傷、手術史、凝血功能異常、青光眼病史者。

1.3 眼底彩色機拍攝檢查

采用TRC-50DX眼底彩色機拍攝，拍攝時以黃斑中心凹為中心45°后極部彩色眼底相，常規散瞳后完成眼底檢查。參考ETDRS診斷標準[6]對DR進行診斷及分期，并由醫院2名副主任以上眼科醫師完成閱片、診斷。

1.4 DR發生的影響因素分析

記錄可能影響DR發生的因素：患者性別、年齡、病程、總膽紅素、血小板、空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1C，HbAlc)、血尿酸、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、合并高血壓、是否超重等，采用單因素及多因素Logistic進行影響因素分析。

1.5 預測模型構建

利用R軟件建立預測福州社區DR發生的列線圖模型；繪制ROC曲線，分析該模型在福州社區DR發生中的預測效能(靈敏度、特異度)。以ROC曲線下面積(area under curve,AUC)評估模型預測效能[7-8]。

1.6 統計分析

2 結 果

2.1 福州社區DR發生的單因素分析

2 000例福州社區糖尿病患者均完成眼底彩色機拍攝檢查，最終確診DR患者67例，確診率為3.35%。患者眼壓水平21～96 mmHg。DR發生率與年齡、病程、總膽紅素、FIB、合并高血壓有關(P<0.05；表1)。

表1 福州社區糖尿病患者DR發生的單因素分析

2.2 福州社區DR發生的多因素Logistic分析

以福州社區DR發生率為因變量，以單因素中具有統計學意義項為自變量，進行多因素分析，結果表明：福州社區DR發生率與年齡、病程、總膽紅素、FIB、合并高血壓有關(P<0.05；表2)。

表2 福州社區DR發生的多因素Logistic分析

2.3 列線圖預測模型的構建及對DR發生的預測效能

利用R軟件建立預測福州社區DR發生的列線圖模型，推測各因素共存時福州地區2型糖尿病發生DR的概率為92.0%(圖1)。列線圖模型預測福州社區DR發生的C-index為0.816，具有良好的區分度；ROC曲線下面積為0.832，95%CI為0.757～0.899，具有良好的預測效能(圖2)。

圖1 DR列線圖預測模型的構建

圖2 列線圖模型對福州社區DR發生的預測效能

3 討 論

本文2 000例福州社區糖尿病患者均完成眼底彩色機拍攝檢查，最終確診DR患者67例，確診率為3.35%。福州社區DR發生率較高，受到的影響因素較多，且不同因素能相互作用、相互影響[9]，DR的發生、發展多與激發氧化應激反應、磷脂肌醇信號途徑、血管緊密連接的破壞及白細胞淤積等有關。而膽紅素是血紅素分解代謝的一種強效抗氧化劑，當機體內總膽紅素水平升高，將會對細胞核產生毒性，尤其是對細胞核。總膽紅素是DR發生的保護因素，加強患者總膽紅素水平控制，有助于降低DR發生率[10]。FIB水平能反映機體的血漿纖溶狀態，高水平FIB能引起小血管阻塞，從而增加DR發生率。高血壓是DR發生的影響因素，對于具有高血壓史的T2DM患者DR發生率更高，主要是由于持續的高血壓，能引起視網膜動脈灌注增加，從而損傷視網膜毛細血管內皮，并加重DR的發生。

本文列線圖模型結果說明構建的福州社區DR發生率模型具有較高的一致性，能獲得較高的預測靈敏度。臨床上制定相應的措施干預。①對于糖尿病患者應制定詳細的降糖方案，加強患者血糖水平測定。②加強患者基礎疾病控制，通過嚴格控制血糖、血壓及血脂等方式，減緩DR的發生。③加強患者血糖水平監控，限制飲酒或戒酒，養成良好的生活習慣，減輕患者的視力損傷[11]。

綜上所述，福州社區DR發生率較高，受到的影響因素較多，構建的預測模型具有良好的區分度，能獲得較高的預測效能；應根據可能的影響因素采取干預措施，降低社區DR發生率。