艾司氯胺酮聯(lián)合鹽酸羅哌卡因?qū)Ψ置滏?zhèn)痛及產(chǎn)后抑郁的影響

黃子娟， 王志萍， 梁 宵

(1.徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇省徐州市221000；2.無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇省無錫市214000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇省徐州市221000；4.無錫市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇省無錫市214000)

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)的抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型，一般在產(chǎn)后6周內(nèi)第一次發(fā)病。其主要表現(xiàn)為躁動(dòng)、焦慮、易激動(dòng)、悲傷以及抑郁，注意力下降，預(yù)警能力不足，無價(jià)值感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)精神紊亂甚至伴隨反復(fù)自殺的念頭[1]。分娩時(shí)經(jīng)歷頻繁疼痛的婦女，產(chǎn)后抑郁癥狀表現(xiàn)更加突出[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對(duì)映異構(gòu)體，具有麻醉和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)與N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體有更大的親和力，能夠增加具有抗抑郁作用的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)的釋放[3]，快速改善患者抑郁癥狀、降低自殺風(fēng)險(xiǎn)[4]。本文探討分娩鎮(zhèn)痛時(shí)采用艾司氯胺酮聯(lián)合鹽酸羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果及對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月本院收治的單胎足月初產(chǎn)婦100例為研究對(duì)象，年齡22～35歲，平均(27.53±3.42)歲，體質(zhì)指數(shù)29～33 kg/m2，孕周39～41周。將100例產(chǎn)婦均分為艾司氯胺酮聯(lián)合鹽酸羅哌卡因聯(lián)合組(聯(lián)合組)和羅哌卡因組。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前檢查無陰道分娩禁忌證；②無椎管麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性產(chǎn)科疾病者；②有抑郁等精神癥狀者；③相關(guān)藥物過敏者；④長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者；⑤凝血功能異常、肝腎功能異常或伴有高血壓或糖尿病者；⑥依從性差、中途順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm時(shí)，建立靜脈通路；并行L2～L3或L3～L4硬膜外穿刺麻醉，成功后向頭端置管3 cm，導(dǎo)管內(nèi)注入1%利多卡因3 mL，依據(jù)產(chǎn)婦的疼痛程度給予負(fù)荷量，聯(lián)合組給予艾司氯胺酮10 mg+0.75%鹽酸羅哌卡因20 mL稀釋至100 mL；羅哌卡因組給予0.75%鹽酸羅哌卡因20 mL稀釋至100 mL，硬膜外導(dǎo)管接電子鎮(zhèn)痛泵。

1.4 記錄VAS、Ramsay評(píng)分

記錄分娩鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、15、20 min的疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分(0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛并影響睡眠，7～9分為重度疼痛且無法睡眠，10分為最痛)及Ramsay評(píng)分(1分：清醒，患者焦慮、不安或煩躁；2分：清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分：清醒，患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分：睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或輕聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：睡眠，患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng))。

1.5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、血氧飽和濃度(degree of blood oxygen saturation,SpO2)和心率(heart rate,HR)。

1.6 胎兒臍血管血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢測(cè)

胎兒娩出后，取臍靜脈血、臍動(dòng)脈血各3 mL行血?dú)夥治觯ǘ趸挤謮?partial pressure of carbon dioxide,PCO2)、氧分壓(oxygen partial pressure,PO2)及酸堿度(power of hydrogen,pH)。

1.7 EPDS評(píng)分和BDNF水平評(píng)定

分別于產(chǎn)后1周、產(chǎn)后6周測(cè)評(píng)兩組產(chǎn)婦愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edingburgh postnatal depression scale,EPDS)評(píng)分，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)產(chǎn)婦BDNF水平。

1.8 不良反應(yīng)觀察

記錄分娩期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS、Ramsay評(píng)分比較

與羅哌卡因組比較，聯(lián)合組鎮(zhèn)痛后5、15、20 min VAS評(píng)分均明顯降低，Ramsay評(píng)分均顯著升高(P<0.05;表2)。

表2 兩組VAS、Ramsay評(píng)分比較(n=50) 單位：分

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5、15、20 min的血流動(dòng)力學(xué)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較(n=50)

2.3 兩組胎兒臍血管血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組胎兒娩出后臍動(dòng)脈和臍靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表4)，但均在正常值范圍內(nèi)。

表4 兩組胎兒臍血管血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(n=50)

2.4 兩組產(chǎn)后EPDS評(píng)分和BDNF水平比較

與羅哌卡因組比較，聯(lián)合組產(chǎn)后1周和6周EPDS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，BDNF水平明顯升高(P<0.05；表5)。

表5 兩組產(chǎn)后1周和6周EPDS評(píng)分和BDNF水平比較(n=50)

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)低于羅哌卡因組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表6)。

表6 兩組不良反應(yīng)比較(n=50) 單位：例(%)

3 討 論

抑郁癥治療多采取5-羥色胺再攝取抑制的作用機(jī)制，但其具有一定的局限性，如起效慢、作用效率低及多種不良反應(yīng)等[5]。有文章指出，NMDA受體與抑郁癥發(fā)病機(jī)理有關(guān)[6]。氯胺酮可作為NMDA受體拮抗劑，對(duì)抑郁癥治療具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、癥狀改善良好的性能[7]，其代謝產(chǎn)物也具有抗抑郁作用[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對(duì)映異構(gòu)體，不僅具有氯胺酮的鎮(zhèn)靜及抗抑郁的特性，同時(shí)其與NMDA受體的親和力更強(qiáng)，短效聯(lián)合還能減少氯胺酮的成癮性風(fēng)險(xiǎn)。

BDNF是一種對(duì)神經(jīng)元的存活、分化、生長(zhǎng)發(fā)育起重要作用的蛋白質(zhì)。抑郁癥患者體內(nèi)BDNF水平明顯低于健康人，并經(jīng)抗抑郁藥調(diào)節(jié)數(shù)周后，BDNF水平顯著增加，抑郁癥有所緩解[9]。艾司氯胺酮通過阻斷NMDA受體及激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4異惡唑丙酸受體，可增強(qiáng)BDNF的合成和釋放，緩解抑郁癥狀。本研究結(jié)果顯示，分娩時(shí)聯(lián)合組采用艾司氯胺酮聯(lián)合鹽酸羅哌卡因能有效降低VAS評(píng)分，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于羅哌卡因組。產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后Ramsay評(píng)分顯著升高，血流動(dòng)力學(xué)及胎兒臍動(dòng)脈血、臍靜脈血的監(jiān)測(cè)均未發(fā)現(xiàn)異常。產(chǎn)后1周和6周EPDS評(píng)分較羅哌卡因組顯著降低，聯(lián)合組產(chǎn)婦BDNF水平明顯高于羅哌卡因組，不良反應(yīng)的發(fā)生率也相較羅哌卡因組更低。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合鹽酸羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛不僅效果明顯，且還有利于改善大腦功能，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，值得在分娩鎮(zhèn)痛中推廣應(yīng)用。