一例異位妊娠誤診病例分析

雷于瓏 張雯婷,2

(1.福建中醫藥大學 福建福州 350122；2.廈門市中醫院 福建廈門 361000)

一、病例資料

患者，30歲，1-0-1-1，順產，以“停經50天，反復下腹痛伴陰道流血5天”為主訴，于2021年06月03日收住入院。婦檢：外陰已婚已產式；陰道可見少量褐色分泌物；宮頸光滑，口閉，舉痛（+）；子宮中位，常大，輕壓痛；右側附件區可捫及增厚，壓痛（+），左側附件區未捫及異常。輔助檢查：2021年05月31日孕酮12.37nmol/L，β-HCG3294mIU/ml。2021年06月03日經腹婦科彩超示宮腔內囊性結構，大小約26mm×13mm；右附件區可見一大小約59mm×44mm的混合回聲包塊；盆腔積液。2021年06月03日門診予行B超下清宮術，刮出物未見絨毛組織，隨即于B超引導下行陰道后穹隆穿刺術，術中穿刺抽出不凝血5ml，考慮異位妊娠可能性大，予收住入院后緊急完善相關檢查，急行腹腔鏡探查術。術后病理示：（右側輸卵管及妊娠物）輸卵管及絨毛組織。術后第1天復查β-HCG1410mIU/ml。出院診斷：1.右側輸卵管妊娠2.女性盆腔粘連。術后1月隨訪，β-HCG降至正常。本病例存在誤診。

回顧入院前經過：患者停經41天，自測尿妊娠試驗陽性，因反復下腹痛1周于2021年05月26日就診我院產科，查游離甲狀腺素9.04pmol/l，促甲狀腺素1.13uIU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體0.70IU/ML，孕酮40.36nmol/L，β-HCG4600.00mIU/ml，彩超提示宮腔上段可見一大小約25mm×13mm的宮內小囊結構伴囊內絮狀回聲，雙側附件區未見明顯異常，盆腔積液。2021年05月29日復診我院產科，復查孕酮30.46nmol/L，β-HCG5232.00mIU/ml，結合彩超，門診考慮宮內妊娠，并存在胚胎發育異常可能，患者有生育要求，要求期待治療，囑患者若腹痛加劇及時就診，密切隨訪。2021年05月30日，患者出現少許陰道流血，未見組織物排出，遂于2021年05月31日復診我院產科查孕酮12.37nmol/L，β-HCG3294.00mIU/ml，門診考慮稽留流產可能，遂轉診我院婦科，結合既往檢查報告，婦科門診考慮診斷稽留流產，完善術前檢查后，于門診行診刮術，術后病理示（宮內容物）蛻膜樣組織，未見絨毛及滋養葉細胞。2021年06月03日患者復診我院婦科，陰道出血已凈，查β-HCG2945.00mIU/ml，經陰道彩超顯示宮腔內可見一大小約26mm×13mm的囊性結構，右側附件區見一大小約59mm×44mm的混合回聲包塊，盆腔積液。門診考慮宮內妊娠合并異位妊娠可能，與患者溝通后，急行B超下診刮術，術中順利，刮出物未見絨毛組織，術后病理示（宮內容物）黏液樣組織內見少量腺上皮細胞及淋巴細胞，診刮術后，B超下子宮內膜清晰，右側附件區仍可見混合性包塊，考慮異位妊娠可能性大，進一步行B超下陰道后穹隆穿刺術，術中抽出不凝血5ml。門診遂擬診“異位妊娠？”收住院予腹腔鏡探查術，術后病理示（右側輸卵管及妊娠物）輸卵管及絨毛組織。確診右側輸卵管妊娠。術后第1天復查β-HCG1410mIU/ml。術后隨訪2月，患者β-HCG降至正常。

二、討論

出現誤診的原因分析如下：

（一）彩超誤診

在異位妊娠早期，約有20%的異位妊娠患者，因異位妊娠部位發生輕微破裂、出血，導致宮腔內出現包裹性積液或積血，在體位不佳時，超聲圖像顯示為“假孕囊”，而“假孕囊”與早期宮內妊娠孕囊難以區分[2]。一項早期異位妊娠患者的診斷分析研究中顯示，單純超聲診斷異位妊娠的準確性較β-HCG、孕酮、雌二醇高，但仍存在18%-21%的漏診率或誤診率[3]。

（二）未及時跟蹤病例結果

本例報道中門診醫生結合孕酮、β-HCG及彩超，考慮診斷為稽留流產，于門診行局麻下清宮術，術中不僅未見絨毛組織刮出，且予刮出物送病理檢查后未及時跟蹤病理結果，患者亦因陰道出血癥狀停止，未及時復診，導致異位妊娠誤診。

三、臨床思維方法不恰當

（一）過于依賴輔助檢查

B超具有無創性及便捷性，且隨其技術不斷發展，經腹或經陰道B超在異位妊娠的診斷中占據著重要地位。但彩超檢查也受到儀器質量、操作者技術、操作者的主觀性等許多因素的影響，存在一定的誤診率及漏診率。因早孕的確定經腹婦科彩超需待停經6周后，而經陰道B超則可提前1-2周[4]。故本病例初診醫生過于依賴彩超結果，未認識到存在“假孕囊”可能，誤診為宮內妊娠。

連續的β-HCG監測有利于區別宮內妊娠和異位妊娠，但無法只依靠β-HCG呈上升或下降趨勢對異位妊娠進行診斷，更重要的是β-HCG的增幅水平。在早期正常妊娠中，β-HCG濃度上升迅速，約每1.7-2日上升一倍，故當臨床診斷不排除異位妊娠可能時，建議在第一次β-HCG測定后至少間隔48h再次檢測β-HCG，之后的β-HCG測定根據β-HCG變化曲線間隔2～7d測定一次。若正常宮內妊娠者，初始β-HCG濃度＜1500IU/L，β-HCG水平增幅最低為49%；初始濃度位于1500-3000IU/L者為40%；初始濃度＞3000IU/L為33%[5]，而99%的正常宮內妊娠者β-HCG水平增幅均高于最低增幅。因此，當48h以上的監測的β-HCG濃度增幅小于最低增幅時，不能盲目診斷早期妊娠，而應警惕早期宮內妊娠流產及異位妊娠可能。本例患者初始β-HCG4600.00mIU/ml，48h以上β-HCG5232.00mIU/ml，增幅明顯小于最低增幅，可高度懷疑異常妊娠，然其伴有腹痛，彩超僅見一宮內小囊結構，未能明確孕囊與否，在考慮診斷稽留流產的同時，更應警惕異位妊娠的可能，與患者進行充分溝通，必要時行診刮術，追蹤報告結果，以明確診斷。

（二）流產后異位妊娠的誤診

藥物流產者，若服完藥物6h以上未見絨毛組織物排出，應行B超檢查以排除異位妊娠可能[6]。人工流產者，若術中刮出物中未見絨毛組織，常規予刮出物送病理檢查外，應立即行B超檢查以明確刮宮情況，是否漏吸，或異位妊娠可能。本例患者第1次診刮術后宮內容物未見絨毛組織，未及時行B超以排除“假孕囊”，導致誤診為稽留流產。

四、經驗總結

異位妊娠是常見的婦科危急重癥，通常情況下其診斷、治療并不復雜，但對于臨床表現不典型的異位妊娠患者，其診斷往往難以明確，甚至出現漏診、誤診，危及女性生命。而減少漏診、誤診的關鍵是提高醫生臨床思維能力及對異位妊娠的警惕性。當女性出現停經、腹痛、陰道不規則出血時，除先兆流產外，一定要考慮異位妊娠的可能性，通過B超、監測β-HCG等輔助檢查，多方面綜合考慮，避免過于依賴輔助檢查，必要時行診刮術、陰道后穹隆穿刺術以明確診斷，術后應密切關注病理結果，及時行進一步檢查或治療，以免誤診。