腦卒中并發吸入性肺炎的臨床分析

【關鍵詞】 腦卒中；吸入性肺炎；臨床特點；治療方法

文章編號：1003-1383（2013）04-0579-02 中圖分類號：R563.1 文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.045

吸入性肺炎是指吸入嘔吐的胃內容物及液體引起的化學性肺炎，是急性腦卒中最常見的并發癥，是引起患者病情加重和死亡的重要原因之一[1]。因此，了解腦卒中后吸入性肺炎的原因及臨床特點，對于預防其發生和改善腦卒中患者的預后至關重要。而國內有關這方面的研究報道較少，為了有效預防和控制腦卒中后吸入性肺炎的發生，現將我院2008年2月至2012年10月收治的86例腦卒中并發吸入性肺炎患者進行回顧性分析，結果報告如下。

資料與方法 1.一般資料 2008年2月至2012年10月在我院住院診斷明確的腦卒中并發吸入性肺炎患者共86例。其中，男56例、女30例；年齡46～80歲。腦梗死53例，腦出血21例，蛛網膜下腔出血12例。所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實。同時符合吸入性肺炎診斷標準[2]，即發病前有明確誤吸史，X線胸片檢查發現新肺浸潤性陰影，同時出現下列表現兩項或兩項以上者：①發熱（體溫在38.3℃以上），或較前升高1℃以上；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現新的濕性啰音；④WBC計數<4×109/L或>10×109/L；⑤血氣分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭。

2.臨床表現 患者除急性腦卒中的癥狀和體征外，還有下呼吸道癥狀和體征的表現，而且均為腦卒中后無誘因下發生。主要表現為咳嗽76例；咳痰62例，其中黃膿痰48例；發熱72例，均無明確熱型，部分病例可伴寒戰；呼吸困難58例；咯血13例；肺部可聞及干、濕性啰音53例。

3.肺CT表現 所有患者行肺部CT檢查，均發現兩側肺組織紋理增多、增粗、紊亂、不規則斑片狀影，其中右上肺炎10例，右中肺炎6例，右下肺炎21例，左上肺炎12例，左下肺炎9例，雙肺均有炎癥62例，其中52例同時具有雙下肺炎癥。

4.治療方法

（1）腦卒中治療：①腦出血：控制腦水腫，給予20%甘露醇、速尿或甘油果糖，防治肺部感染、泌尿系感染、消化性潰瘍等并發癥，保持呼吸道通暢，控制血壓，收縮壓維持在150～160 mmHg，保持心功能正常。②蛛網膜下腔出血：給予20%甘露醇控制腦水腫、降低顱內壓，用尼莫地平防治腦血管痙攣及腦梗死，止痛鎮靜冬眠，絕對臥床休息4～6周，保持大小便通暢，如為動脈瘤破裂所致應用彈簧圈栓塞治療。③腦梗死：給予20%甘露醇脫水降低顱內壓，依達拉奉清除自由基，應用腦細胞保護劑，調整血壓、保持呼吸道通暢、防治并發癥等，降低血黏度，改善微循環及抗凝治療，如條件許可給予溶栓治療。

（2）吸入性肺炎的治療：①抗感染：左氧氟沙星16例，派拉西林舒巴坦20例，哌拉西林舒巴坦+依替米星24例，頭孢哌酮舒巴坦鈉18例，美羅培 南8例。②吸痰、排痰：側臥位引流18例，吸引器吸痰28例，霧化吸入23 例，纖維支氣管鏡吸痰10例，氣管切開7例。③一般治療：吸氧、補液、補充熱量、蛋白質、水分、維生素、電解質等對癥支持，同時對于球麻痹反復嗆咳患者，給予插胃管鼻飼；高熱者給予物理降溫；臥床病人，定時翻身、叩背、口腔護理。

結 果 86例患者中治愈 56例，好轉13例，死亡17例，病死率為19.77%。死亡原因主要為呼吸衰竭、

作者簡介：韋任起（1971-），男（壯族），廣西百色市人，主治醫師，醫學學士。心功能衰竭、腎功能衰竭、多器官功能衰竭及感染性休克。

討 論 在臨床工作中發現，大多數腦卒中患者不是死于腦卒中本身，而是死于各種并發癥，資料顯示吸入性肺炎是腦卒中死亡率最高的并發癥。有一組資料統計發現，腦卒中并發吸入性肺炎發生率為32.4%，死于吸入性肺炎者為21.9%[3]。本組資料86 例患者中死亡17例，病死率為19.77%。吸入性肺炎的發生與吞咽功能障礙及咳嗽反射減退或消失有很大關系[4]。正是吞咽功能障礙及咳嗽反射減退或消失，不能及時排出鼻腔、咽部、氣管內的分泌物、誤吸物，導致這些物質流進氣管、支氣管、肺泡內，引起肺部感染。腦卒中時容易損害雙側皮質腦干束，造成假性球麻痹，也可直接損害延髓主管咽喉部肌肉運動的神經核團，導致球麻痹，這是導致腦卒中患者咳嗽、吞咽反射消失的直接原因。

本組資料發現腦卒中并發吸入性肺炎的臨床癥狀典型，主要表現為突然出現發熱、咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困難，甚至呼吸衰竭，聽診兩肺聞及大量干、濕性啰音，外周血白細胞計數增高，中性粒細胞增高，出現核左移，血氧飽和度降低。肺部CT提示兩側肺組織紋理增多、增粗、紊亂、不規則斑片狀影。也有少數患者臨床癥狀不典型者，僅表現為精神萎靡、納差，但是肺部CT檢查可發現不規則斑片狀影，因此對于臨床癥狀不典型者，臨床醫生應高度重視，及早做肺部CT檢查，盡早診斷。一旦診斷成立，應盡快給予抗感染治療。大量臨床資料表明吸入性肺炎多以厭氧菌、 肺炎鏈球菌、 金黃色葡萄球菌為主的混合感染[5]，應給予廣譜抗生素治療，如第三代頭孢菌素加用甲硝唑，或碳青霉烯類， 如美羅培南。如有痰培養可根據藥敏試驗調整抗生素種類。本組資料早期給予廣譜抗生素治療，如病情加重或治療效果欠佳，才根據藥敏結果調整抗生素的使用，取得很好的療效。

早期防治是減少腦卒中并發吸入性肺炎的發生及獲得良好效果的關鍵。首先應加強護理，注意手衛生，小心喂食；保持口腔衛生，及時清除口腔異物或防治口腔炎癥。采取半臥位，抬高床頭30°～45°；進食嗆咳者留置胃管并定時檢查胃管放置位置是否正確，并通過腸鳴音聽診以判斷胃內容物有無滯留，調整喂食量和速度，避免反流。吸痰時機、鼻飼方法及體位護理與吸入性肺炎病程進展的關系很大。患者餐前或空腹是吸痰的最佳時機，一旦發現患者咳嗽應立即停止操作；腹脹時不應吸痰，以減少食物反流導致誤吸。同時，減少不必要的反復吸痰也可減少發生吸入性肺炎的可能性。氣管插管機械通氣是目前公認的發生吸入性肺炎的最危險因素，最可能的吸入途徑是沿著氣管導管外呼吸道分泌物的吸入，即使用帶低壓或高壓氣囊的氣管導管，口咽部分泌物的吸入或漏入仍是很常見的。這主要是氣管插管破壞了口咽部與氣管間的屏障，損害了對口腔分泌物有效清除功能，氣管局部損傷及干燥使氣管黏膜纖毛清除功能降低，加劇了微吸入。因此，對氣管插管機械通氣的患者要每天評價拔除氣管插管的可能性，以減少微吸入的發生。

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