重癥EV71感染患兒腦電雙頻指數(shù)與鎮(zhèn)靜評分的關(guān)聯(lián)研究

【摘要】 目的 通過與腦電雙頻指數(shù)（BIS）的比較，評估重癥腸道病毒71（EV71）感染患兒使用Ramsay評分作為臨床鎮(zhèn)靜評估工具的有效性。方法 將兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）不需要機(jī)械通氣的重癥EV71感染患兒30例納入研究，Ramsay評分由護(hù)士評定，每4小時(shí)1次，連續(xù)評定6次。而BIS值由PICU醫(yī)生記錄，相互之間不知情。結(jié)果 30個(gè)重癥EV71感染患兒共收集180個(gè)成對的Ramsay/BIS值。Ramsay評分與BIS值直線回歸系數(shù)r=0.773（P<001）。結(jié)論 重癥EV71感染患兒的Ramsay評分與BIS值相關(guān)良好。重癥EV71感染無機(jī)械通氣的患兒，Ramsay評分是一種有效的監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的工具。

【關(guān)鍵詞】 腸道病毒71；鎮(zhèn)靜；Ramsay評分；腦電雙頻指數(shù)

文章編號：1003-1383（2013）04-0478-03 中圖分類號：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

腸道病毒71（EV71）感染的重癥手足口病患兒，出于降低顱內(nèi)壓[1]、降低過高的血壓[2]、提高患兒舒適度等考慮，兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）醫(yī)師經(jīng)常需要使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。Ramsay鎮(zhèn)靜評分常被用來評估患兒鎮(zhèn)靜的深度，調(diào)整鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的劑量。然而，EV71感染常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患兒意識水平的變化以及四肢活動(dòng)的增減，有時(shí)可能反映的僅僅是病情本身的輕重，而不一定反映出鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛水平的變化，這可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過深或過淺。其帶來的結(jié)果，可能會延長住院時(shí)間，或者導(dǎo)致藥物戒斷癥狀、藥物耐受的發(fā)生[3，4]。腦電雙頻指數(shù)（BIS）是一種基于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法經(jīng)驗(yàn)性推導(dǎo)出的復(fù)雜參數(shù)，由腦電圖儀的多個(gè)子參數(shù)加權(quán)合成?？捎脕碓u估藥物對大腦的麻醉與鎮(zhèn)靜效果。BIS以單個(gè)的0～100的數(shù)字，來代表綜合腦電活動(dòng)強(qiáng)度。BIS評分<40分，代表深睡眠，而BIS評分>80分，代表可能喚醒。BIS評分在ICU應(yīng)用較多，但在PICU應(yīng)用的研究不多[5]。本研究的目的在于以BIS為參考工具，評估重癥EV71患兒使用Ramsay評分系統(tǒng)對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評估的準(zhǔn)確性。

作者簡介：農(nóng)鳳秋（1978-），女（壯族），廣西田陽縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。

通信作者：桂見軍，Email：homegjj@gmail.com.

資料與方法 1.患者選擇 前瞻性納入2010年3月至2011年8月入住東莞市太平人民醫(yī)院（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院）PICU的重癥EV71感染患兒，不需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣者。共有30例患兒的父母簽署同意參與研究的書面同意書。手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部“2010年手足口病診療指南”，全部患兒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，全部患兒的大便和/或咽拭子送東莞市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室，經(jīng)RTPCR檢測，結(jié)果為EV71特異性核酸陽性。

2.研究方法

（1）BIS監(jiān)護(hù)儀的使用方法：使用BIS Vista 腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀 （Aspect公司，美國）。電極放置位置：前額中心、太陽穴區(qū)，眼角和發(fā)際之間以及眉弓平行上部。先用酒精棉球擦拭患兒粘貼電極處皮膚，皮膚干燥后予以粘貼。再用專用連接線連接電極片和模塊?；純喝胱ICU后，分別于第4、8、12、16、20、24小時(shí)，由管床護(hù)士記錄患兒的Ramsay評分值，而管床醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄患兒上述時(shí)間點(diǎn)的BIS值。記錄Ramsay評分值的護(hù)士與記錄BIS值的醫(yī)師彼此之間的數(shù)據(jù)保密。

（2）患兒鎮(zhèn)靜的方法：所有患兒使用“咪達(dá)唑侖”或“咪達(dá)唑侖+丙泊酚”組液持續(xù)靜脈推注鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整方法：Ramsay評分2～3分為舒適，4～5分為深度鎮(zhèn)靜，故Ramsay評分2～5分為可以接受的鎮(zhèn)靜深度。而Ramsay評分1分或6分，分別為鎮(zhèn)靜過淺及過深，需要相應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。對于Ramsay評分2～5分的患兒，若有心率增快和/或血壓升高的，則在2～5分范圍內(nèi)加大鎮(zhèn)靜藥的劑量。若出現(xiàn)心率減慢和/或血壓降低的，在2～5分范圍內(nèi)減少鎮(zhèn)靜藥的劑量。正常小兒的心率、血壓參考值見表1[6]。

（3）觀察項(xiàng)目：根據(jù)Ramsay評分，將患兒相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的BIS值分為三組。Ramsay評分1分為“鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過淺組”（組1），2～5分為 “鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛合適組”（組2），而Ramsay評分6分為“鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過深組”（組3）。 比較三組之間的BIS值，Ramsay評分值與BIS值的關(guān)系。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 三組的BIS值使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，組間差異的比較使用單因素方差分析（OneWay ANOVA）。Ramsay評分值與BIS值進(jìn)行直線回歸檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 1.患兒的人口資料及臨床特征 共30例重癥手足口病患兒，年齡3～7歲，平均年齡4.5歲，男性患兒21例，女性患兒9例。腦膜炎22例，腦干小腦炎8例。眼球震顫和/或共濟(jì)失調(diào)8例，無一例患兒有肢體癱瘓。一共取得上述6個(gè)時(shí)間點(diǎn)共180個(gè)Ramsay評分值及相應(yīng)的BIS值。Ramsay評分與對應(yīng)的BIS值的直線回歸系數(shù)r=0.773（P<001）。見封四圖1。

2.不同Ramsay分組的BIS值 三組的BIS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.852，P<001）。經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，三組方差不齊（P=003）。兩兩比較，根據(jù)Tamhane’s T2檢驗(yàn)結(jié)果，組1與組2、組3之間，以及組2與組3之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。見表2。

討 論 自1998年EV71病毒感染的重癥手足口病在臺灣暴發(fā)以來，EV71感染的重癥手足口病已經(jīng)成為中國小兒一種重要的健康威脅。EV71病毒感染，常引起皰疹性咽峽炎、腦膜炎、腦膜腦炎、急性遲緩性癱瘓，甚至神經(jīng)源性肺水腫[7]。重癥EV71感染，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，常常出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、心跳增快、血壓升高[8，9]。

患兒入住PICU，可能由于疾病本身的原因、醫(yī)療操作，以及失去父母陪伴等因素，導(dǎo)致患兒緊張、焦慮，甚至煩躁不安。帶來的后果是使患兒的心率增快、血壓升高、顱內(nèi)壓升高等情況惡化，并可能導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管被拔除。PICU醫(yī)師經(jīng)常需要使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物來降低過高的血壓、降低顱內(nèi)壓、減少心肌耗氧，提高患兒舒適度。Ramsay鎮(zhèn)靜評分常被用來評估患兒鎮(zhèn)靜的深度，調(diào)整鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的劑量。Ramsay評分2～3分，通常被認(rèn)為是合適的鎮(zhèn)靜水平，但要視具體的臨床情況來決定。我們認(rèn)為，重癥EV71感染手足口病患兒，常常存在高血壓、顱內(nèi)壓升高，以及煩躁不安，可能需要Ramsay評分3～4分的鎮(zhèn)靜水平。然而，EV71感染常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患兒常有嗜睡、昏睡等意識水平的變化以及四肢活動(dòng)的增減，可能影響護(hù)士對患兒的Ramsay評估值。這可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過深或過淺。其帶來的結(jié)果，可能會延長住院時(shí)間，或者導(dǎo)致藥物戒斷癥狀、藥物耐受的發(fā)生。

BIS值是一個(gè)相對客觀地反映大腦清醒程度的指標(biāo)，可能是一個(gè)評判鎮(zhèn)靜深度的有效工具，特別適合那些使用了肌松劑的機(jī)械通氣的患兒[10]。100分代表完全清醒，BIS評分<40分代表深睡眠，而BIS評分>80分代表可能喚醒。本研究以BIS值為參考工具，評估重癥EV71患兒使用Ramsay評分系統(tǒng)對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評估的準(zhǔn)確性。所采集到的30例患兒共180個(gè)Ramsay評分值與相對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的180個(gè)BIS值有很好的相關(guān)性，直線回歸系數(shù)r=0773（P<0.01）。“鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過淺組”、“鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛合適組”、“鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛過深組”三組之間的BIS值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Twite MD等[11]對PICU機(jī)械通氣的患兒使用COMFORT鎮(zhèn)靜評分與BIS值的聯(lián)系進(jìn)行了研究，結(jié)論與我們的研究類似，BIS值與COMFORT評分相關(guān)（r=0.61，P<0.001）。有兩個(gè)研究[12，13]也對BIS值與Ramsay評分的相關(guān)性進(jìn)行了評價(jià)，認(rèn)為兩者相關(guān)良好。但與我們的研究不同的是，本研究的對象是EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的重癥手足口病患兒，多數(shù)伴有意識程度的改變。我們的研究可能是第一個(gè)在重癥手足口病患兒人群中評估Ramsay評分與BIS值相關(guān)性的研究。

分析我們納入研究的患兒構(gòu)成，沒有機(jī)械通氣或者肢體癱瘓的患兒。雖然中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，但對護(hù)士評估患兒的Ramsay評分影響不大。因此，Ramsay評分適用于沒有機(jī)械通氣及肢體癱瘓的重癥EV71感染的手足口病患兒鎮(zhèn)靜深度的評估。

總之，對于PICU沒有進(jìn)行機(jī)械通氣的，以及沒有肢體癱瘓的EV71感染重癥手足口病患兒，進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，Ramsay評分仍是一個(gè)可靠的評價(jià)工具。

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