社會處方在社區健康管理中的研究進展

王相淇，魏丹蓮，席晨曦，覃琦，馬宏文

人們越來越意識到社會、經濟和環境因素對個人健康的影響遠大于醫療保健[1]。有學者將一系列直接和間接影響人群健康的社會、經濟以及環境因素統稱為健康的社會決定因素(Social Determinants of Health，SDOH)[2]。有證據表明，約80%的健康結果與SDOH有關，其中社會經濟因素對健康的影響最大，占個人所有影響的40%[3]。為應對人民群眾健康需求的改變，《“健康中國2030”規劃綱要》[4]中明確提出大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，關注生命全周期、健康全過程，進一步健全社區健康管理，加強非醫療健康干預，以滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。然而我國社區健康管理仍處于探索階段，尚未有針對SDOH具體可行的解決方案。英國率先提出社會處方(Social Prescribing，SP)以解決影響健康的社會決定因素，目前已取得一定成效并且得到多個國家的認可。本文從社會處方的產生與發展、相關概念以及經典轉診路徑三個方面進行介紹，分析社會處方發展面臨的機遇與挑戰，旨在為健全我國社區健康管理，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求提供新思路。

1 社會處方的產生與發展

隨著以健康為中心護理理念的提出，SDOH日益受到關注。研究表明，由SDOH所產生的心理社會需求(或稱非醫療需求)如果得不到滿足，將會對健康產生不利影響[5]。超過10%患者認為心理社會問題影響了他們的健康[6]。如果SDOH能夠得到解決，那么許多疾病是可以預防的。英國的全科醫生報告稱，20%的會診與患者的心理社會需求有關，他們花了大量時間處理與醫療無關的問題，如喪親、住房、情感問題等[7]。此外，藥劑師也認識到藥物并不總是最合適的治療方法，作為健康促進者，醫務人員應該成為人們健康生活方式改變的路標[8]。然而醫務人員在解決與患者社會環境相關的問題方面存在專業知識局限以及時間有限等不足。因此，亟需建立一個解決此類問題所需的額外途徑，通過提供一系列社會活動和干預，來滿足人群的心理社會需求，同時降低初級醫療保健的成本。社會處方因此而產生。英國率先將社會處方作為新工作方式(New Ways of Wor-king)政策的一部分[9]。2017年，英國已有100多個社會處方計劃，近三分之一的家庭醫生使用社會處方[10]。2018年，社會處方被確定為支持孤獨感患者的主要選擇[11]。此外，社會處方還入選提高全科醫生能力，減少醫生工作量的“十大高影響力行動”[12]。同年，健康福利基金(Health and Wellbeing Fund)向英國各地的23個社會處方項目投資450萬英鎊，以擴大現有的計劃或建立新的計劃[13]。2019年，英國國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)在長期計劃中承諾增加社會處方的使用，在2020～2021年年底前招募1 000多名訓練有素的社會處方工作者，并在之后進一步增加[14]。同時，將每年的3月14日設立為社會處方日[15]。同年10月23日，英國衛生大臣Matt Hancock主持成立國家社會處方協會[16]。此外，社會處方還被納入倫敦健康不平等戰略、可持續轉型計劃等一系列政策中[17]。社會處方已成為英國當前和未來國家衛生服務政策和實踐的核心組成部分，以提供以人為本的護理并減少全科醫生的工作量[18]。除英國以外，其他國家對社會處方的興趣也越發濃厚，德國[19]、美國[20]、澳大利亞[21]等都有關于社會處方的報道。

2 社會處方相關概念

社會處方也稱為社區轉診，目前尚未形成一個統一的定義。有研究者將其描述為醫療保健人員將患者轉診給鏈接工作者(即在醫療保健人員、患者以及當地志愿部門和社區之間建立聯系的人員，以解決更廣泛的健康決定因素[22])，共同設計非臨床的社會處方，以改善患者的健康和福祉[23]。NHS認為社會處方是一種將初級保健中的患者與社區內的支持來源聯系起來的方式，以此幫助患者改善健康和福祉[24]。英國中心論壇精神健康委員會賦予了社會處方更廣泛的定義，無論轉診來源如何，一切將患者與社會服務聯系起來的機制都屬于社會處方[25]。2020年，英國國家社會處方協會則將社會處方定義為一種基于非醫療資源的過程，通過社會處方鏈接工作者支持人們在個人的優勢和偏好的基礎上，建立社區聯系，發現新的機會，以改善健康和福祉[26]。盡管社會處方的定義還沒有達成一致，但可以明確的是社會處方不是一種干預措施，而是一種方法或者說是一條途徑[2]。社會處方圍繞著以健康為中心的護理理念，著眼于SDOH，旨在以社區資源為基礎使用非臨床干預措施解決包括住房需求、就業需求、社交需求等影響人群健康的社會因素[2]，并更加側重于鼓勵有支持的自我健康管理，幫助人們朝著促進健康的方向前進。以此減少人群對醫療服務的需求，緩解初級醫療保健的壓力。社會處方的服務對象是全人群，關鍵的目標群體是那些可能需要更高水平的社會和情感支持，來改善福祉和健康的患者，如慢性病患者、老年人、社交隔離或孤獨者以及有精神心理障礙的人[27]。NHS確定社會處方的四大原則為社區參與、預防、以患者為中心的護理以及綜合服務[28]。

3 社會處方經典轉診路徑

社會處方經典的轉診路徑是一條可評估、可追蹤的途徑[29]。它首先是通過醫療人員識別出患者的非醫療需求(即心理社會需求)，然后將患者轉診給鏈接工作者，接著由該鏈接工作者與此患者會面，完成個人評估并與患者商討個性化的活動以及所需要的社會支持，最后鏈接工作者將患者與以社區資源為基礎的社會活動和支持(如園藝、鍛煉、藝術或早餐俱樂部等活動，以及就業、住房、育兒、喪親和法律咨詢等方面的支持)聯系起來，以改善患者的健康和福祉。此外，由鏈接工作者定期隨訪評估，及時調整社會處方計劃，確保患者獲得適宜的社會支持。隨著社會處方不斷深化發展，它已不再拘泥于經典的轉診路徑，而產生了更加靈活、更加自主的轉診路徑?；颊呖梢杂舍t療人員轉診，也可以參考社會處方計劃自主轉診。而轉診可以指向鏈接工作者，也可以直接指向以社區資源為基礎的社會活動或服務。此外，隨著“互聯網+”時代的到來，數字社會處方也在開發中。如患者可以使用一款應用程序，將他們與可能有益于他們健康狀況的非醫療活動相匹配，實現高度自主的自我轉診[30]。

4 社會處方面臨的挑戰和機遇

政策的傾斜與大量資金的投入，為社會處方的發展提供了堅強有力的政治保障和經濟支持。但社會處方的發展仍面臨諸多挑戰。

4.1缺乏統一的標準 目前，社會處方還缺乏統一的標準，對于應該包含什么內容沒有具體的指導[31]。雖然有學者表示，大多數社會處方計劃都是基于當地的社區資源，根據當地的需要制定的，所以它所提供的轉診機制、目標群體和服務因環境而異，而不是系統規劃的，因此沒有標準或通用的方案，是可以理解的[10]。但缺乏統一的標準也產生了負面的影響。首先，各式各樣的社會處方計劃，對進一步推廣有效的社會處方造成了阻礙[32]。其次專業標準對質量保證也很重要。一項質性研究表明，臨床醫生在將患者轉診到社會處方計劃時，對其服務質量表示關切[10]。在社會處方的整個過程中需要有某種的監管，以確保那些真正有臨床需求的人能夠獲得及時和適當的臨床護理[8]。因而社會處方需要可以被評估，這樣才能對患者、轉診人員和后續轉診服務進行強有力的監督[8]。此外，由于缺乏統一的標椎，社會處方的核心角色——鏈接工作者也沒有特定的資質要求。鏈接工作者的多樣性，表明社會處方缺乏專業化[28]。該角色的核心能力是什么，是否應該有認證？鏈接工作者應該由衛生部門還是志愿部門管理？盡管必要的技能/資質指南已經發布，但是鏈接工作者的技能、知識和培訓差異很大[18]。一些醫療工作者擔心，如果那些沒有接受過專業培訓的鏈接工作者轉診選擇不恰當，反而會增加醫療成本[8]。因此，應當制定統一的標準，以進一步規范社會處方的實施，保障患者的權益。

4.2機構之間溝通不暢 社會處方計劃的成功運作依賴于不同機構之間的有效溝通與合作。Fixsen等[33]研究證實，社會處方計劃必須考慮到眾多相關者的權益。然而不同的機構在不同的行為準則下運行，想要突破跨機構合作的困境絕非易事。Pescheny等[29]研究發現，社會處方合作伙伴之間缺乏相互理解。White等[34]研究顯示，處方者和服務提供者之間缺乏信任。機構之間溝通不暢，將會影響服務的質量以及連續性。因此，我們需要加強各機構之間的聯系，建立起共同理解、信任的合作伙伴關系，制定相輔相成的政策行動，將更有可能在社會處方“整體”“關系”和“再分配”戰略規劃方面產生協同效應。

4.3社區資源匱乏 豐富的社區資源是社會處方實施的先決條件。就像醫生的處方只有在患者能夠獲得充足的藥品時才能改善健康一樣，社會處方計劃也依賴于一個儲備充足的社區[35]。但在不能確保提供適當的服務的情況下，篩查患者心理社會需求是不道德的[20]。Alderwick等[20]描述了如果社區資源無法滿足患者需求時，患者將會面臨“無處可去”的問題，這可能會增加患者對醫療服務的不信任或挫折感。此外，由于地方經濟發展不平衡，不同地區社會處方計劃在所提供的服務方面差異很大[10]。經濟條件好的社區擁有更多的資源，居民更有可能獲得更多、更全面的社會服務。因此，有專家提出質疑，社會處方是否在某些方面增加而不是減少了健康和社會方面的不平等[33]。歸根結底，只有在社區能夠提供有效的服務來滿足患者的心理社會需求時，社交處方才能真正發揮作用。衛生系統應當提供支持，發展和維持高質量的社區服務，以確保社會處方的順利實施。

4.4缺乏強有力的證據 盡管社會處方備受各國推崇，但目前仍缺乏有力的證據來判斷其是否有效。兩篇系統綜述均指出社會處方證據基礎的匱乏，現存的證據樣本量小、質量較低[20，36]。然而，缺乏有力證據并不意味著社會處方是無效的。一方面，由于社會處方計劃可以提高人們對個人健康狀況的認識，從短期來看，反而會增加醫療保健費用。但這一增長對人群健康是有利的。另一方面，因為社會處方尋求解決的問題是復雜而廣泛的，其干預措施的性質差異很大，對個人健康和福祉的額外影響范圍很廣，效益產生的時間相對較長，并且它的許多回報是社會和情感的，而不能用經濟計算[28]。因此確定社會處方相對于其他干預措施的總體價值是困難的[31]。此外，一項證據審查顯示，大部分患者和醫務人員對社會處方計劃感到滿意[32]。綜上，雖然目前缺乏有力證據，但仍有必要實行社會處方計劃，在未來的研究中應進一步完善研究設計，以提供高質量的證據。

5 啟示

5.1突破傳統醫療模式的局限性，關注健康的社會決定因素 健康是許多因素的綜合。但目前我們仍處于以疾病和癥狀為導向的醫療環境中，而不注重生活質量和社會支持的社會護理環境[31]。這使得醫療人員在很大程度上忽略了影響人群健康的社會決定因素。研究表明，SDOH與健康之間的關系是雙向的[17]。教育、收入、住房和其他社會決定因素對人群的健康有重大影響，而這些社會決定因素反過來又塑造了人們的健康行為，如飲食和體力鍛煉，成為疾病發生的原因[20]。但患者在尋求醫療人員的幫助時，通常不會區分社會和醫療問題[19]。每個人的需求不是單一的，而是跨越醫療和社會問題的多種相互關聯的需求[31]。全科醫生已經認識到傳統醫療模式在解決患者福祉方面的局限性[37]。這種局限性往往意味著許多慢性疾病(如抑郁癥、糖尿病)的心理社會問題得不到解決，導致這些疾病被不必要的醫療化。如果慢性病能夠得到更全面的管理，讓患者做出選擇，提高他們的整體福祉，那么這種醫療化及其相關成本就可以減少[38]。社會處方代表著醫療模式的轉換，它關注的是影響人群健康的所有因素，而不再只是專注于疾病本身，真正意義上從整體解決患者的需求。除英國外，其他國家也在積極尋求解決SDOH的方法。如美國開啟了一項為期5年、耗資1.57億美元的創新計劃，以支持基于醫療保健的心理社會需求的篩查，以及為醫療保險和醫療補助受益人提供社區資源導航[20]。因此，我們急需改變對健康、福祉和社會問題的理解和處理方式，關注SDOH，以滿足人群多層次、多樣化的健康需求，實現全方位的健康管理。

5.2加強機構間的聯系，激活社區資源，保障護理服務的連續性 社會處方的一個關鍵創新點是建立了一條正式的途徑，加強了初級醫療部門與社區之間的聯系，擴大了非醫療干預的選擇范圍，提供了根據個人需求量身定做的個人支持，以響應人群復雜的健康需求。另外，它保障了護理服務的連續性，醫療工作者可以更好地跟蹤患者的健康情況，為患者提供高質量的延續性護理。長期以來，由于這兩個部門之間的聯系薄弱或者根本不存在聯系，使得社區中解決SDOH的資源總是沒有得到充分利用[29]。醫療工作者也往往沒有意識到這些資源，或者不知道如何將患者與這些資源聯系起來[39]。研究發現，由于缺乏當地資源的最新知識，全科醫生很少將患者介紹給當地社區團體或咨詢服務機構[17]。醫療部門與社區的密切合作可以最大限度地發揮各部門的專業優勢并以最佳方式使用已有資源來提高效率[40]。英國、愛爾蘭、荷蘭、德國的衛生保健系統正在探索各種方法，讓醫療人員能夠將患者轉診到由社區和志愿組織提供的非醫療衛生服務[19]。因此，建議我國進一步加強醫療部門與社區之間的聯系，激活社區資源，保障護理服務的連續性，提供綜合的、背景化的、高質量的健康管理。

5.3非醫療處方與醫療處方相輔相成，充分發揮護理專業優勢，是未來護士處方的新方向 社會處方為全科醫生提供了一種非醫療轉診選擇，它可以與現有的治療一起運作，以改善患者的健康和福祉[36]。社區護士被認為是潛在的“社會處方者”[34]。自1994年以來，國外社區護士一直使用非醫療處方作為專科臨床干預措施[25]。非醫療干預的部分吸引力在于它補充了臨床治療和干預不能到達的領域，例如孤獨、社會疏離等[32]。從本質上來說，孤獨、社會疏離是一個社會問題，而不是醫學問題[32]。社區護士可以使用非醫療干預所對應的非醫療處方來提供解決方案，幫助防止因距離而導致的孤獨和社會疏離，并提高社區的彈性[25]。以健康為中心護理理念的提出，標志著護士不應再局限于醫療領域的護理服務，要同時兼顧健康照顧者和健康促進者等多重角色。護士處方權一直以來是一個飽受爭議的話題。社會處方中非醫療干預的理念，似乎給了我們新的方向。事實上，目前國內學者正在積極探索護士非醫療處方的構建。護理學科應當順應時代的發展，審時度勢，及時調整工作模式和內容，突出專業優勢，充分發揮護士在社區健康管理中的作用。

綜上所述，社會處方充分整合社區資源，關注影響健康的社會決定因素，創造了一條以人群健康為中心的健康管理途徑。對醫療實踐和醫學教育產生了深遠影響。在我國人民健康需求不斷復雜化的大背景下，亟需探索如何更好地將社會處方計劃以及其理念融入到我國醫療實踐中，以響應國家政策號召，開啟社區健康管理新篇章，為群眾提供全方位、全周期健康服務。