護理缺失評估工具的研究進展

劉雨安，蔣小劍，向婷婷，樊曉輝，王雪皎，張玉霞，李樂之

護理缺失(Missed Nursing Care)是指由于各種原因?qū)е禄颊咚枰淖o理措施被部分或全部未落實、未完成或延遲執(zhí)行[1]。護理缺失問題在臨床普遍存在，有調(diào)查顯示，55%～98%護理人員報告自己在上一個班次中至少有一項護理措施未完成[2]，平均每13項護理活動中就有3.6項未完成[3]。護理缺失是影響護理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，對患者安全造成嚴重影響。研究表明，臨床中的護理缺失與壓瘡、譫妄、跌倒、醫(yī)院感染、再入院及30 d死亡率增加等不良事件有關(guān)[4-6]。因此，重視及改善護理缺失對保障臨床護理質(zhì)量及患者安全具有重要意義。合適的調(diào)查工具不僅可以辨別臨床中常見的護理缺失，而且有助于尋找造成護理缺失的影響因素，從而為采取有效措施提供依據(jù)，減少護理缺失的發(fā)生。目前，國內(nèi)外已有大量研究編制及測評相關(guān)研究工具，其應(yīng)用取得一定效果。本文總結(jié)護理缺失相關(guān)研究工具的應(yīng)用進展，以期為我國學(xué)者進行量表的漢化或編制提供參考，為臨床護理質(zhì)量的改進提供依據(jù)。

1 護理缺失概述

護理缺失的概念最早由美國學(xué)者Kalisch[7]于2006年提出。該學(xué)者對美國2家醫(yī)院的護士進行質(zhì)性訪談，共總結(jié)出9個臨床中常出現(xiàn)的護理缺失，以及7個主要原因。隨后，該學(xué)者對護理缺失進行概念分析，進一步闡明概念并確定其5種屬性[8]：①結(jié)構(gòu)性前因，指臨床環(huán)境中促進或抑制護理實踐的因素，包括人力資源、物質(zhì)資源和交流溝通；②護理程序，包括護理評估、診斷、計劃、干預(yù)、評價，護理缺失可能發(fā)生在任何環(huán)節(jié)；③護士的內(nèi)在因素，包括團隊規(guī)范、決策過程、個人價值觀和信念以及習(xí)慣；④護理缺失的發(fā)生；⑤患者結(jié)局。根據(jù)以上研究結(jié)果，該學(xué)者基于Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型構(gòu)建了護理缺失的理論框架[9]，包含3個部分：①結(jié)構(gòu)，包括醫(yī)院特征、患者護理單元特征及團隊合作；②過程，指護理缺失的發(fā)生；③結(jié)果，既包括患者的跌倒、感染等不良事件，也包括護士的工作滿意度下降及離職等不良影響。護士工作環(huán)境的結(jié)構(gòu)性前因影響護理措施是否能夠執(zhí)行，當過程中發(fā)生了護理缺失，則會產(chǎn)生患者或護士的不良影響與結(jié)局。目前，護理缺失理論已相對成熟且完善，在國際上成為通用的概念，為后期研究提供了堅實的理論依據(jù)，也促使護理缺失逐漸成為近年來研究的熱點問題。

2 護理缺失研究工具

2.1普適性護理缺失量表

2.1.1護理缺失量表-護士版(MISSCARE Survey) 為了定量測量臨床中護理缺失發(fā)生的情況及原因，Kalisch等[10]于2009年編制了護理缺失量表，該量表分為3個部分：①一般資料調(diào)查；②護理缺失的項目(A部分)；③護理缺失的原因(B部分)。在一般資料部分，除了年齡、學(xué)歷、職稱等基本信息外，同時包括“每周工作時長”“是否經(jīng)常加班”“是否經(jīng)常因病請假”等工作情況。A部分是臨床中常見的護理缺失項目，包括22個條目。量表要求研究對象選出其所在科室的護士(包括研究對象本人)缺失某一項護理措施的頻率。使用Likert 5級評分，得分越高，說明該項護理工作缺失越頻繁，其Cronbach′s α系數(shù)為0.93。B部分是護理缺失的原因，分為人力、物力和溝通3個維度，共16個條目，使用4級評分，得分越高，說明越是護理缺失的重要原因，其Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.64～0.86。該學(xué)者對量表進行了一系列應(yīng)用，證明了日常護理工作中存在大量的護理缺失現(xiàn)象，且受到臨床實踐環(huán)境中多種因素的影響[9，11-13]。2019年該學(xué)者對量表進行了改良與修訂，分別增加了1個護理缺失的項目以及5個護理缺失的原因，重新修訂的A、B部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.94和0.90，具有較高的可信度[14]。目前，該量表已被土耳其[15]、意大利[16]、德國[17]、瑞典[18]、冰島[19]、巴西[20]等多國學(xué)者進行翻譯與文化調(diào)適，在國際上被廣泛接受[21]。我國學(xué)者陳洪波等[22]于2011年對其進行漢化并使用，依據(jù)我國文化背景將護理缺失項目增加到29個條目，缺失原因增加到22個條目。修訂后問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.835。陳惠冰等[23]于2015年再次改進漢化版問卷，在人口學(xué)資料部分增加了身體狀況、心理情況、專業(yè)態(tài)度、家庭支持及家庭負擔情況等內(nèi)容，并將護理缺失項目部分增加到31個條目，該問卷的總Cronbach′s α系數(shù)為0.903。但2位學(xué)者對量表的漢化過程未公開。司菲等[24]于2019年對護理缺失量表的護士版以及患者版共同進行翻譯及文化調(diào)適，其護士版護理缺失量表A、B部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.924和0.916，目前我國學(xué)者的研究多使用司菲等翻譯的量表。

2.1.2護理缺失量表-患者版(The MISSCARE Survey-Patient) Kalisch等[25]通過質(zhì)性訪談的方式，對38例患者進行深度的半結(jié)構(gòu)式訪談，從患者的角度了解其對護理缺失的感知，并于2014年編制了患者版護理缺失量表。該量表分為人口統(tǒng)計學(xué)特征和健康狀況、護理要素、不良事件3個部分。其中護理要素部分包含溝通性護理、基礎(chǔ)護理和及時性護理3個維度13個條目。量表要求患者在能夠回憶的情況下，根據(jù)本次住院經(jīng)歷，回答護士完成條目中護理工作的情況。使用Likert 5級評分，得分越高，說明該項護理工作遺漏越頻繁或時間延遲越長。該部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.838。在不良事件部分，患者被問及“在住院期間，您是否遇到過以下任何問題？”問題選項包括跌倒、皮膚損傷、用藥錯誤、感染、藥物外滲，以及“其他問題”類別選項，患者可以填寫更多的情況。研究者對2家醫(yī)院的729例患者進行應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)100%患者報告了臨床護理缺失的發(fā)生，其中最常發(fā)生的護理缺失為口腔護理、協(xié)助患者走動、協(xié)助患者下床坐到椅子上等。之后，護理缺失量表-患者版被引入土耳其進行跨文化調(diào)適[26]，其結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性與可靠性。司菲等[27]漢化的患者版護理缺失量表分為3個維度，與原量表結(jié)構(gòu)一致，其Cronbach′s α系數(shù)為0.888。使用中文版護理缺失問卷進行調(diào)查，同樣顯示100%患者報告了護理缺失現(xiàn)象，其中發(fā)生缺失最多的前5項分別為身體清潔、考慮患者所提建議、協(xié)助或督促下床活動、耐心傾聽并解答疑問以及講解疾病相關(guān)知識[24]。反映了住院患者未滿足的需求，對促進以患者為中心的護理模式、提高患者滿意度具有積極意義。

2.2護理缺失量表的專科化

近年來國內(nèi)外學(xué)者提出護理缺失量表仍然存在一定局限性，即護理缺失量表是適用于醫(yī)院大環(huán)境、針對成年患者的量表，其中某些條目并不適用于醫(yī)院中某些特殊科室，或其內(nèi)容不涵蓋某些專科內(nèi)容。由于護理缺失理論的完整性與通用性，眾多國內(nèi)外學(xué)者基于其理論基礎(chǔ)，進行了專科護理缺失量表的調(diào)適與編制。

2.2.1兒科護理缺失量表 兒童具有特殊的照護需求，需要不同于成人的護理計劃及措施。且因兒童免疫力弱，抵抗力低，護理缺失的發(fā)生可能會對其造成更嚴重的影響。因此，Tubbs-Cooley等[28-29]于2015年在原護理缺失量表的基礎(chǔ)上進行修訂，開發(fā)了適用于新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal Intensive Care Units，NICU)的護理缺失問卷。其中，護理缺失項目部分共35個條目，原因部分為24個條目。量表刪除了與新生兒無關(guān)的內(nèi)容，增加了足月兒及早產(chǎn)兒的專科護理措施以及教育新生兒父母等項目。此外，該量表還增加了關(guān)于科室輪班情況以及科室結(jié)構(gòu)和組織的問題，如分配給護士的最大患兒數(shù)量、病房床位數(shù)和實際布局等，使對護理缺失影響因素的探究更加完善。隨后，意大利學(xué)者Bagnasco等[30]在原護理缺失量表和NICU護理缺失量表的基礎(chǔ)上，于2018年編制了兒科版護理缺失量表(The MISSCARE Survey-Ped)，用于探討兒科環(huán)境中護理缺失的數(shù)量和原因，其Cronbach′s α為0.81～0.91。需要注意的是，NICU以及兒科版護理缺失量表改變了原量表的填寫方法。研究者認為，由于原量表是要求調(diào)查對象估計其科室整體發(fā)生護理缺失的頻率，最終的結(jié)果沒有時間限制，因此很難將調(diào)查結(jié)果與護士配備水平或資源充足性的時間相關(guān)聯(lián)。NICU及兒科版護理缺失量表則要求研究對象選擇其自身在最后一次輪班中缺失特定護理活動的頻率。這種填寫方式的優(yōu)點是可以將護理缺失的調(diào)查結(jié)果與時間相關(guān)聯(lián)，有利于顯示出不同的結(jié)構(gòu)性前因?qū)ψo理缺失的影響，并且可以將調(diào)查結(jié)果與這一時間段內(nèi)的患兒結(jié)局相關(guān)聯(lián)。同時，明確特定的時間段也有助于調(diào)查對象更加真實地回憶情況。而其缺點則是護士可能不會如實反映自身工作中的遺漏現(xiàn)象，對護理缺失現(xiàn)象的填寫有所保留。目前，很多研究針對此局限性，建議保證調(diào)查的絕對匿名與不責(zé)備[29，31-33]，以消除護士的心理負擔，增加調(diào)查的可信度。

2.2.2圍生期護理缺失量表(Perinatal Missed Care Survey) 產(chǎn)婦分娩是最常見的住院原因之一，然而產(chǎn)科環(huán)境中敏感的護理質(zhì)量指標尚為缺乏。美國婦女健康、產(chǎn)科和新生兒護士協(xié)會(Association of Women′s Health，Obstetric and Neonatal Nurses，AWHONN)發(fā)起了一項關(guān)于美國產(chǎn)婦分娩期間護士配備情況的研究，其使用護理缺失的概念來評估護理人員缺乏在產(chǎn)科護理中的影響[34]。Simpson等[35]于2017年編制了圍生期護理缺失量表，并將圍生期護理缺失定義為：在分娩前、分娩過程中和產(chǎn)后2 h恢復(fù)期間，分娩婦女及其胎兒或新生兒所需的常規(guī)護理，被部分或全部延遲、未完成或未執(zhí)行。該學(xué)者通過對婦產(chǎn)科醫(yī)生、護士以及剛分娩的母親進行訪談，并請護理缺失量表作者Kailsch對其進行審查與提議。最終量表同樣分為兩個部分：護理缺失的項目和原因，其Cronbach′s α為0.99和0.963～0.959，具有較高的可信度。對669名產(chǎn)科護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科中常見的護理缺失項目有：每小時評估疼痛情況，徹底審查產(chǎn)前記錄，每2小時檢查膀胱情況/排尿需求等。其結(jié)果有助于衡量護理人員配置對分娩婦女結(jié)果的影響，為圍生期護理質(zhì)量的提升提供了理論依據(jù)。

2.2.3腫瘤科護理缺失量表 近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率不斷上升，已成為我國居民患病及死亡的重要原因。腫瘤患者在其整個患病階段常面臨著生理、心理、社會、經(jīng)濟等多方面的壓力，嚴重影響患者生命質(zhì)量。隨著安寧療護學(xué)科的興起與發(fā)展，對腫瘤患者進行生理、心理、社會等全方位優(yōu)質(zhì)護理成為研究的熱點。我國學(xué)者高文慧[36]于2018年編制了腫瘤科護理缺失信息反饋量表，用于測量腫瘤科護士的護理缺失現(xiàn)象及其影響因素。該量表遵循原護理缺失量表的框架，A部分為腫瘤科護理缺失程度自評量表，包括4個維度33個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.948；B部分為護理缺失的影響因素，包括3個維度20個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.942。張曦等[37]對腫瘤科護理缺失量表進行了應(yīng)用，在其研究中的兩部分Cronbach′s α分別為0.948和0.942。我國學(xué)者李彥華等[38]針對宮頸癌患者化療周期長、不良反應(yīng)多，且因患病為隱私部位故極易出現(xiàn)羞恥感等問題，于2019年編制了宮頸癌同步放化療護理缺失量表(患者版)。該量表以司菲等[27]翻譯的患者版護理缺失量表為基礎(chǔ)進行修訂，分為基礎(chǔ)護理、及時性護理、專科護理和溝通性護理4個維度24個條目。總Cronbach′s α系數(shù)為0.921。宮頸癌同步放化療患者護理缺失量表遵循以患者為中心的理念，目的在于更準確了解患者需求，尤其是涉及患者隱私部位的疾病，使用問卷的方式能夠更準確地了解患者未滿足的護理需求。研究者發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌同步放化療患者中，護理缺失較嚴重的有疾病相關(guān)指導(dǎo)、放射野皮膚保護及陰道沖洗指導(dǎo)、放化療相關(guān)知識的宣教以及心理護理等。提示目前臨床中的健康宣教及人文關(guān)懷缺失較嚴重，急需實施針對性的護理措施，增強患者醫(yī)療服務(wù)參與者的角色，提高患者滿意度及治療效果。

2.2.4手術(shù)室護理缺失量表(Missed Perioperative Nursing Care) 手術(shù)室是醫(yī)院特殊的科室，其護理常規(guī)及流程與普通內(nèi)外科室截然不同。手術(shù)室的護理質(zhì)量可以直接影響患者的治療效果甚至生命安全，是保障患者醫(yī)療安全的關(guān)鍵。為調(diào)查手術(shù)室內(nèi)護理缺失發(fā)生的數(shù)量、種類以及相關(guān)影響因素，美國學(xué)者Marsh等[39]編制了圍手術(shù)期的護理缺失量表。該量表同樣以Kalisch的護理缺失框架為基礎(chǔ)，通過文獻回顧、焦點小組訪談以及專家審查的方式，最終確定了32個術(shù)前和術(shù)中可能發(fā)生缺失的護理措施，共5個維度，分別為法律要求、準備、安全、溝通交流和切口閉合程序。量表使用Likert 5級評分法，得分越高，表示該護理缺失項目發(fā)生越頻繁。對1 693名手術(shù)室護士使用該量表進行測評發(fā)現(xiàn)[39]，該量表整體的Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.84，具有較高的內(nèi)部一致性。該研究發(fā)現(xiàn)，美國手術(shù)室的護理缺失現(xiàn)象發(fā)生整體不高，最容易發(fā)生的護理缺失分別是：在將患者轉(zhuǎn)移到手術(shù)室之前充分溝通、手術(shù)期間暫停其他活動、實施預(yù)防隔離措施、使用標準化的交接工具以及報告異常的實驗室結(jié)果等[39]。目前在我國未見報道。

2.2.5感染預(yù)防與控制的護理缺失量表(Missed Nursing Care Infection Prevention and Control，MNCIPC) 醫(yī)院感染一直以來是各級醫(yī)療單位及管理部門關(guān)注的重點問題，醫(yī)院感染的發(fā)生不僅會導(dǎo)致患者住院時間延長甚至死亡風(fēng)險增加，并且發(fā)生職業(yè)暴露也會對醫(yī)務(wù)人員造成直接傷害。數(shù)據(jù)顯示，在2015～2016年澳大利亞的公立醫(yī)院共報告了60 037例院內(nèi)感染，患者平均住院天數(shù)增加18.1 d，住院費用增加約37 500美元[40]。澳大利亞學(xué)者Henderson等[40-41]于2019年編制了感染預(yù)防和控制的護理缺失量表，用于調(diào)查護士在日常工作中常遺漏的院感預(yù)防措施，以及這些措施未被執(zhí)行的原因。MNCIPC包含3個部分：①人口學(xué)資料；②護理缺失的項目，共37個條目，使用Likert 5級評分，總分越高表示護理缺失越頻繁；③護理缺失的原因，包括24個條目，共4個維度，分別為系統(tǒng)因素、組織因素、環(huán)境因素和個人因素。該部分最后包含2個開放性問題：您認為在感染預(yù)防和控制方面發(fā)生護理缺失的其他原因、請對護理缺失的現(xiàn)象提出改善建議。研究者使用該量表對497名護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手部衛(wèi)生整體依從性較差，原因可能與病房的布局及清潔、缺乏對感染控制的支持、未能將院感原則應(yīng)用于實踐等因素有關(guān)。研究結(jié)果有利于醫(yī)院管理者采取針對性的干預(yù)措施，對于預(yù)防與控制醫(yī)院感染具有重要意義。然而，MNCIPC的缺點是在其原始研究中未進行信效度的檢驗，一定程度上缺乏可信度。2020年由立陶宛學(xué)者Riklikiene等[42]將MNCIPC進行翻譯與文化調(diào)適，并進行心理學(xué)屬性的測試，共確定了29個護理缺失的項目和17個護理缺失的原因，兩部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.78和0.98，具有較高的信效度。目前未見有中文版感染預(yù)防與控制的護理缺失量表。由于醫(yī)院感染問題一直以來是各級醫(yī)院關(guān)注的焦點，建議調(diào)適或編制適合我國使用的感染預(yù)防與控制的護理缺失量表，找出國內(nèi)醫(yī)院目前在院感防控方面存在的缺失及影響因素，并采取相應(yīng)措施，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

護理缺失基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型，作為過程因素探討了護士影響患者結(jié)局的原因，是臨床實踐環(huán)境與護理不良事件之間的中介變量，已有越來越多的學(xué)者建議將護理缺失作為護士人員配備水平對患者結(jié)局影響的解釋因素[6，43-44]。由此可見，護理缺失理論具有很強的通用性與適應(yīng)性，可以應(yīng)用于不同專科或不良事件的研究與調(diào)查中。近年來，已有越來越多的研究將護理缺失的概念應(yīng)用于不同的專科中，通過編制及應(yīng)用專科化的護理缺失量表，為臨床護理質(zhì)量的提高提供理論依據(jù)。

由于護理缺失概念的研究在我國起步較晚，國內(nèi)相關(guān)研究較少，且缺乏基于大樣本的應(yīng)用研究。在未來的研究中可以將護理缺失理論從兩個方面進行應(yīng)用：①由于不同科室具有不同的重點護理內(nèi)容，因此以各專科為目標，編制及調(diào)查各專科工作中存在的護理缺失現(xiàn)象，如血透室、ICU的護理缺失，為專科護理質(zhì)量的改進提供依據(jù)；②由于各種護理不良事件是影響患者預(yù)后的直接原因，因此以防范各種護理不良事件為目標，調(diào)查由于護士缺失了哪些措施從而導(dǎo)致該不良事件的發(fā)生，為減少不良事件的發(fā)生提供參考。除此之外，還應(yīng)重視患者對護理缺失的感知程度，加強從患者的角度分析護理缺失，不僅可以直接提高患者滿意度，并且有助于了解患者需求，發(fā)展以患者為中心的醫(yī)療照護模式，鼓勵患者參與自身醫(yī)療安全，進一步提高護理質(zhì)量，保障患者安全。