開顱術后早期連續性腎臟替代治療患者的護理

吳靈芝，李榮青，余晶晶，曹嫻

連續性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)廣泛應用于各種急、慢性腎衰竭、多臟器功能衰竭、急性全身炎癥反應綜合征、重癥急性胰腺炎等多種常見的急危重癥患者，在臨床危重癥患者的救治中發揮重要的作用[1]。神經外科患者因為嚴重創傷、大手術等嚴重應激或因應用甘露醇等潛在損害腎功能的藥物，術后出現腎功能損害乃至急性腎衰竭，需要行CRRT[2]。近年來，也有將CRRT用于治療難治性顱內壓增高的報道[3]。相對于慢性腎功能不全維持性透析治療的患者而言，重癥患者病情危急，血流動力學穩定性較差，容易發生凝血現象，對CRRT耐受性較差，而且容易影響CRRT的治療效果。開顱術后早期需行透析治療的患者，還因為涉及到顱內壓管理，術后早期出血和止血之間的精細平衡等問題，病情往往更復雜，治療矛盾更多，需綜合神經重癥及CRRT治療理念實施個性化的治療和護理，以最大限度挽救患者的生命，提高患者生活質量。我科于2015年1月至2020年12月對5例患者開顱術后早期行CRRT，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 5例中男2例，女3例；年齡30～61歲。均因開顱術后早期(≤72 h)出現急性腎功能損傷而行CRRT。3例為既往沒有慢性腎臟疾病病史的巨大顱內腫瘤患者，其中1例在術前接受過腫瘤供血動脈的介入栓塞治療。該3例患者均在術后出現急性腎衰竭，表現為進行性少尿乃至無尿、肌酐水平升高。2例為既往有慢性腎臟疾病史的患者，其中1例在術前接受規律透析治療，透析間期突發腦出血而行開顱手術。另1例患者術前肌酐水平高，但未進行透析治療，后因顱內淋巴瘤接受開顱手術，術后出現腎功能損害急性加重而行CRRT。

1.2治療方法

1.2.1神經外科重癥監護治療 5例患者術中均留置顱內壓監測探頭，其中2例為兼具腦脊液引流功能的腦室內探頭；3例為腦實質型探頭，其中1例留置于硬膜下。在顱內壓監測下實施階梯性顱內壓管理[3-4]。5例術后早期均予以鎮靜、鎮痛治療，并對體溫、血壓及腦灌注壓、血氧分壓、二氧化碳分壓等主要生理指標實施目標化管理。對血流動力學不穩定的患者利用外周動脈導管連接Vigileo監護系統進行連續血流動力學監測，對呼吸生理指標不達標的患者予以輔助性或控制性機械通氣。

1.2.2CRRT 5例均在本院神經外科重癥監護病房(NICU)床旁行CRRT。采用經皮股靜脈穿刺置入單針雙腔導管建立體外循環，采用連續靜脈-靜脈血液透析加濾過(Continuous Veno-Venous Hemodia-lysis Filtration，CVVHDF)治療模式。血流速控制在100～180 mL/min；超濾量一般控制在100～400 mL/h。抗凝劑一般選擇低分子肝素。在相對禁忌的情況下，如肝功能正常，選擇枸櫞酸鈉作為抗凝劑[5]。

1.3結果 5例患者行CVVHDF的時間為8～18 h/d，連續10～34 d。3例急性腎衰竭患者中，2例尿素氮、肌酐、尿量完全恢復正常，腎功能恢復；1例因經濟原因放棄治療自動出院。2例有慢性腎臟疾病患者病情均有好轉，1例出院時脫離CRRT；1例術前接受CRRT患者病情穩定后恢復腦出血前的CRRT治療狀態。治療期間規劃的每次CRRT治療目標或計劃時間均順利完成，未發生漏血、大出血及因顱內出血加重行二次手術等嚴重并發癥。

2 護理

2.1組建多學科團隊，擬定監測參數和目標 組建多學科團隊，由神經外科醫生、NICU護士、CRRT專職護士、腎內科醫生、營養治療師等組成。對術前有慢性腎臟疾病透析治療患者，邀請麻醉科醫生加入多學科團隊，建立微信工作群。在啟動CRRT治療前及過程中進行多學科會診，對患者進行詳細的評估，分別給出相關專業的治療意見，擬定患者的監測參數和治療目標。治療目標主要為：通過綜合神經重癥治療措施維持恰當的顱內壓(≤25 mmHg)及腦灌注壓水平(60～70 mmHg)；保持平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)≥80 mmHg；通過CRRT維持機體心、腎、肺之間的平衡，維護內環境穩定；維持出凝血功能的動態平衡，避免顱內出血等并發癥。擬定治療策略和目標后，由責任護士嚴密監測患者病情，貫徹實施多學科治療團隊擬定的治療方案，對治療過程中出現的偏差、動態變化及時報告并做針對性的調整。我們將護理措施梳理總結為針對主要病理生理環節治療的關鍵要素護理和整體護理理念下的細節護理，以有助于治療措施的順利實施，并減少醫源性損害及/或新發的臟器功能障礙，幫助患者順利渡過難關。

2.2關鍵要素護理

2.2.1CRRT運行護理 保持穿刺肢體的良好位置，妥善固定股靜脈導管，避免其扭曲貼壁。每日更換敷料，保持局部皮膚清潔、干燥，穿刺處用透氣的透明貼膜覆蓋固定，利于觀察穿刺處有無滲血、滲液和血腫。在CRRT過程中，密切觀察病情變化。開始時從低流量、低超濾速度開始，持續監測顱內壓、血壓、脈搏、心率等，準確記錄動靜脈壓、濾器壓、跨膜壓等。如出現明顯的生命體征波動，在血壓偏低時，必要時可以停止超濾，經其他靜脈通路輸入血漿、紅細胞懸液、白蛋白等。本組患者均多次輸注白蛋白，4例患者多次輸注血漿及紅細胞懸液等，均未發生不良反應。治療過程中視患者血鈉水平補充10%氯化鈉溶液，一般維持血鈉于正常接近正常高限水平(150 mmol/L)，以維持合理的血漿晶體滲透壓水平。CRRT治療過程中，護士應能正確識別常見的機器報警，保障正常運轉，及時排除報警故障，避免引起機器停運，管路凝血而導致不良后果[6-7]。

2.2.2維持顱內壓和灌注壓的護理 維持合適的顱內壓和腦灌注壓是保證神經外科患者術后順利渡過圍術期和術后保持良好神經功能狀態的基本要求。鑒于控制顱內壓的滲透性治療藥物如甘露醇有腎臟毒性的原因，應盡量避免用于該類患者，而是通過使用高滲鹽水或者膠體液(如白蛋白)來維持合適的晶體及膠體滲透壓。另外，盡可能通過保持合適的體位、保持氣道通暢、合理的MAP、鎮靜及鎮痛治療、腦脊液引流、血二氧化碳分壓水平調控以及體溫控制等綜合措施，來維持適當的顱內壓及腦灌注壓。NICU護士在顱內壓監測的指導下，結合醫囑，實施合理的個體化顱壓控制方案。同時，因為在疾病的不同階段，CRRT對血流動力學的影響可能不同。在CRRT早期，患者大多處在循環過負荷狀態，而在數次CRRT后，循環容量狀態和血壓等可能會發生變化。多學科團隊內的護士應該保持溝通，結合Vigileo監測所獲得的血流動力學監測主要指標、出入液量和生命體征情況動態調整超濾量等CRRT參數、輸液速度及血管活性藥物的輸入速率等，維持生命體征于合理水平，對包括大腦等臟器功能的維護至關重要。

2.2.3出凝血功能觀察與護理 CRRT治療時間長，且重癥患者多合并凝血功能障礙，有出血傾向。抗凝治療需要既能保證體外循環無凝血，又能減少患者繼發出血風險。在開顱術后早期，抗凝治療有增加腦出血的風險。抗凝和出血的風險需謹慎地平衡。制訂個體化方案并根據病情變化進行調整[8]。在臨床護理中，需密切觀察出血和血栓的相關情況。透析期間如抗凝不足，有導致透析管路血栓形成的風險；相反，在開顱術后早期，如抗凝過度可能引起致命性的出血并發癥。因此通過密切的臨床觀察及檢驗來維持機體合適的抗凝狀態十分重要。密切觀察顱內壓監測數值、瞳孔、大便顏色、神志、引流液以及傷口滲血狀況，及時發現出血并發癥，并調整抗凝劑的應用。口腔護理時動作輕柔，防止口腔黏膜出血；按需吸痰，避免不必要的吸痰增加氣道出血風險；遵醫囑給予抑酸藥物，預防消化道出血。此類患者均病情危重，按Caprini評分均為靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism，VTE)事件的高危人群。本組5例患者早期予以下肢充氣泵加壓治療，同時每天監測下肢同一部位的周徑，并根據每周2次的常規床旁深靜脈血栓B超篩查結果，調整VTE的預防及治療策略。在CRRT期間，本組患者未出現需要積極干預的顱內或外周出血進展，無VTE事件的發生。

2.3細節護理管理

2.3.1精細管理管路 5例患者除了血液透析的靜脈通路及管路，還涉及到顱內壓監測的管路(包括腦室外引流)、呼吸機、動脈置管的血流動力學監測(Vigileo監測系統)、氣管插管(切開)及呼吸機支持的管路、深靜脈置管及鼻飼管路(胃管或空腸管)。這些復雜的管路是生命支持的重要保證，如果管理不善，這些管路也是各種感染侵入體內造成嚴重感染的途徑。因此，需要加強導管管理，精心維護，避免意外拔管，保證監測和治療的順利進行，減少并發癥發生。本組患者或因昏迷，或因鎮靜、鎮痛治療狀態，需要按時予以翻身、拍背、排痰等，或為了解顱內動態需搬動行CT檢查，此時均需要妥善固定和管理各類管道，每班交接，同時合理擺放各種儀器和急救物品，保證急救時及時到位。本組治療過程中均未發生導管意外拔管或滑脫事件。

2.3.2感染防控 開顱術后早期接受CRRT患者均病情嚴重，患者接受了多種侵入性操作及治療，發生感染風險較高。全身感染情況、腎功能異常及腎臟替代治療方式均可影響患者體內抗菌藥物的代謝與清除[9]。治療前需對患者病情、各項檢查指標及醫囑等全面了解，即對患者一般情況、通路情況(導管可能存在的感染風險、固定穩定性及通暢性)、治療處方及治療前訪視情況進行評估，并根據評估結果制訂干預措施。具體措施包括：①啟動CRRT治療前對潛在的感染風險進行評估。優化治療的整體環境，盡可能進入NICU層流單人病房。同時應限制人流，患者房間內人員控制在4人以內。②各項操作均嚴格根據操作流程進行規范操作。操作前嚴格按照六步洗手法洗手，操作時嚴格遵循無菌原則。CRRT過程中采血均嚴格消毒，消毒后待干>15 s。觀察各動脈及靜脈穿刺處有無滲血滲液、紅腫情況，用氯己定每日消毒1次。穿刺處使用無菌透明敷料覆蓋，便于觀察穿刺點情況，每天換藥，如有滲血或污染隨時換藥。根據患者血凝狀態實施個性化封管、抗凝處理，妥善固定導管預防脫落。機械通氣患者保持床頭抬高約30°，每4小時監測并維持氣囊壓于25～30 cmH2O，間斷進行氣囊上分泌物吸引，以預防呼吸機相關性肺炎。無尿期或者少尿期留置尿管患者以碳酸氫鈉溶液行膀胱沖洗，預防尿路感染。每2小時給患者進行翻身拍背1次，每6～8小時進行口腔、會陰護理1次。每天1次用氯己定為患者進行擦浴，及時更換患者被套、床單，保持床單位衛生等。本組患者無導管相關血流感染發生，無嚴重的肺部或泌尿系統感染發生。

2.3.3鎮靜及鎮痛護理 3例患者在啟動CRRT之前神志清醒，對突如其來的腎衰竭和透析治療，產生嚴重的焦慮、恐慌和絕望心理，表現為躁動及不配合有創操作。另2例患者雖然術后神志未及時恢復，但表現為躁動狀態。躁動狀態增加心肺負擔，也增加顱內壓管理的難度。術后對5例患者給予鎮痛鎮靜治療。3例術后神志恢復患者，早期根據鎮靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分維持在-4～-3分。早期顱內壓不穩定時，并不強求每日喚醒，但當顱內壓趨于穩定可控時，在充分評估患者耐受性后，可行每日喚醒或根據情況維持淺鎮靜狀態，按評分表維持鎮靜評分在-3～0分，并在患者神志清楚時，予以適當的心理支持護理。

2.3.4營養支持 重癥患者的代謝與營養狀態均會發生改變，并容易迅速導致或加重營養不良的發生，進一步影響腎功能恢復，造成不良后果。5例患者在有效的CRRT治療后，早期采用腸內營養方式進行營養支持。營養師及臨床醫生根據患者營養狀態、液體目標、腎功能損害及恢復情況制訂營養目標、配方和實施方案，護士根據醫囑實施營養治療，密切監測患者血糖，維持血糖水平在8～10 mmol/L。同時觀察腸內營養耐受情況，包括胃潴留、嘔吐、便秘或腹瀉情況，動態調整營養液輸注速度及量，防治誤吸等相關并發癥的發生。

2.3.5其他 盡量維持生理溫度，過低的血液溫度易發生凝血機制和血流動力學紊亂。溫度過高會增加氧耗，不利于顱內壓管理和心肺功能恢復。病情允許的情況下，在透析前期，早期予以床旁神經康復治療，避免肌肉萎縮，最大程度減輕康復后功能障礙。

3 小結

開顱術后早期需行CRRT患者均病情危重。治療過程中涉及諸多治療矛盾和沖突，如出凝血功能的精細平衡，顱內壓和腦灌注壓的管控，并涉及到血流動力學、呼吸功能監測和管理，治療和護理環節繁多。需要密切監測患者生命體征、病理生理變化，觀察治療反應及并發癥，及時發現異常進行相應調整，以最大限度挽救患者的生命。