1例早期前體T細胞急性淋巴細胞白血病患者并發急性腎衰竭的護理

張 建 洪鍵雄 段艷艷 鮑本霖 張 斌 劉 斌 秘營昌

早期前體T細胞急性淋巴細胞白血病(early T-cell precursor acute lymphoblastic leukemia，ETP-ALL)是急性淋巴細胞白血病分類的亞型[1]，具有起病時腫瘤負荷低，但化療緩解率不高的臨床特點，與其他類型相比預后較差[2-3]。甲氨蝶呤(mexotrexate，MTX)是急性淋巴細胞白血病化療方案中的常用藥物。低劑量MTX不易透過血腦屏障，但大劑量甲氨蝶呤可以透過上述生物屏障而發揮殺滅體內殘存腫瘤細胞的作用。因此，大劑量甲氨蝶呤是ETP-ALL緩解后強化治療方案的關鍵藥物之一。亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)是維持細胞內葉酸代謝和穩定的關鍵酶，當 MTHFR 酶活性發生改變時，葉酸轉化過程受損，細胞內葉酸代謝狀態發生改變，導致MTX代謝延遲，從而影響機體對MTX的耐受性[4]。筆者所在醫院于2021年7月收治了1例早期前體T細胞急性淋巴細胞白血病患者，該患者MTHFR基因異常，MTHFR活性為正常的25%，葉酸利用嚴重障礙，使用MTX時血液學毒性和肝腎毒性風險高[5]。該患者在應用大劑量MTX 48 h后出現急性腎衰竭，經連續血液凈化治療及個性化護理干預后，患者腎功能恢復正常，脫離生命危險，未發生MTX延遲代謝相關并發癥，轉至普通病房繼續治療。

1 病例簡介

患者，男性，32歲，2021年7月7日因“2周前出現發熱，體溫38.3 ℃，伴有腹脹”收治入院。查血顯示：白細胞(WBC)21.37×109/L，血紅蛋白(HGB)106 g/L，血小板(PLT)25×109/L。查體：脾大，考慮腫瘤負荷較高。骨髓穿刺結果：T細胞急性淋巴細胞白血病。結合白血病融合基因篩查檢測、免疫分型、染色體檢查，7月10日確診為ETP-ALL。行VDCLP化療方案(長春地辛+柔紅霉素+環磷酰胺+左旋天冬酰胺酶+潑尼松)誘導，2個周期CAM-VL方案(環磷酰胺+阿糖胞苷+長春新堿+聚乙二醇-左旋天冬酰胺酶)鞏固治療后出院。……