淺談公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理存在的問題與對策

高思堯

(內(nèi)蒙古賽科星繁育生物技術(shù)(集團(tuán))股份有限公司，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

1 公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制的必要性

2001年，位列世界500強(qiáng)第七位的美國安然公司突然宣布破產(chǎn)，致使投資者遭受嚴(yán)重?fù)p失，究其原因，是管理層不顧公司業(yè)績下滑，經(jīng)營狀況持續(xù)惡化的不利局面，內(nèi)外串通，粉飾財務(wù)報表，向外部利益相關(guān)方提供了錯誤的會計信息。透過現(xiàn)象看本質(zhì)，不正是由于缺乏嚴(yán)密而又完整的內(nèi)部控制系統(tǒng)才會導(dǎo)致公司在內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境極度不利的情況下，仍然能夠發(fā)生粉飾財報、虛構(gòu)業(yè)績的情況。

公立醫(yī)院雖然屬于事業(yè)單位范疇，但是由于自身特殊的性質(zhì)決定了其所面臨的內(nèi)外部風(fēng)險較高，更需要完善的內(nèi)部控制體系規(guī)范自身的各種經(jīng)營行為。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，醫(yī)保支付方式改革，藥品和耗材零加成，醫(yī)保局對公立醫(yī)院的“飛行檢查”及市場監(jiān)督部門、審計部門、稅務(wù)部門對醫(yī)院的監(jiān)督檢查，公立醫(yī)院的收入增速持續(xù)放緩，加之新冠疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公立醫(yī)院經(jīng)營活動的不利影響，公立醫(yī)院所面臨的運營壓力越來越大，此時，良好的內(nèi)部控制管理不僅可以優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，控制運行成本，提高有效產(chǎn)出從而緩解公立醫(yī)院所面臨的收入壓力，也可以通過合理的內(nèi)部控制措施有效防范和規(guī)避因個人行為不當(dāng)而引起的災(zāi)難性風(fēng)險，確保公立醫(yī)院的持久、健康發(fā)展。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的現(xiàn)狀

內(nèi)部控制及內(nèi)部控制體系建設(shè)起源于歐美國家，我國直到2006年才開始倡導(dǎo)企業(yè)內(nèi)部控制理論建設(shè)及其在實踐中的運用。2012年，財政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》(財會〔2012〕21號)，初步形成了包括公立醫(yī)院在內(nèi)的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范。財政部又陸續(xù)出臺了一系列針對包括公立醫(yī)院等行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的規(guī)范性文件，但是鮮有單位能夠?qū)⒅贫嚷涞兀嬲吨T實踐。一方面由于公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制起步較晚，缺乏廣泛的理論研究及管理實踐，另一方面由于公立醫(yī)院自身性質(zhì)特殊，多數(shù)公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時還承擔(dān)著教學(xué)、科研等相關(guān)職能，并且醫(yī)、技、護(hù)等各類崗位存在較大的差異性，這些因素導(dǎo)致內(nèi)部控制等管理行為并不被高層管理者所重視，因此我國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制整體建設(shè)情況并不理想。除此之外，有些人認(rèn)為內(nèi)部控制是財務(wù)部門的職責(zé)，與其他部門無關(guān)，這也會導(dǎo)致公立醫(yī)院在實施內(nèi)部控制制度時遇到來自其他部門的阻力，阻礙了內(nèi)部控制管理在公立醫(yī)院有效推進(jìn)。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理存在的問題

3.1 缺乏對內(nèi)部控制的正確認(rèn)知

缺乏對內(nèi)部控制的正確認(rèn)知主要體現(xiàn)在兩個方面：①公立醫(yī)院的大部分管理者缺乏對內(nèi)部控制管理的正確認(rèn)知。公立醫(yī)院的管理者大多為醫(yī)務(wù)人員出身，其內(nèi)部控制理論基礎(chǔ)薄弱，并未認(rèn)識到內(nèi)部控制管理在公立醫(yī)院運營管理中的重要作用，而且公立醫(yī)院本身存在“重醫(yī)療輕管理”的現(xiàn)象，管理者必然會集中優(yōu)質(zhì)資源優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療技術(shù)水平。任何一項政策或制度，如果缺乏高層決策者強(qiáng)有力的推動，那么就無法最終落地實施。②公立醫(yī)院的各職能部門缺乏對內(nèi)部控制管理的正確認(rèn)知。內(nèi)部控制管理不僅是財務(wù)部門的職責(zé)，更是全院各個部門共同的職責(zé)，只有在全院各部門密切協(xié)作的情況下，內(nèi)部控制管理才能發(fā)揮其最大效用。

3.2 缺乏完善的內(nèi)部控制體系

完善的內(nèi)部控制體系是通過合理構(gòu)建內(nèi)部控制五要素，以實現(xiàn)三大內(nèi)部控制目標(biāo)。公立醫(yī)院缺乏完善的內(nèi)部控制體系，主要表現(xiàn)為內(nèi)部控制環(huán)境較薄弱、風(fēng)險評估機(jī)制不健全、控制活動較單一、信息與溝通不順暢、內(nèi)部監(jiān)督流于形式5個方面：①上文提到公立醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)者缺乏對內(nèi)部控制應(yīng)有的關(guān)注，是內(nèi)部控制環(huán)境薄弱最好的體現(xiàn)。②公立醫(yī)院注重發(fā)展和創(chuàng)新醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和日常管理活動，對運營過程中的各類風(fēng)險缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識與預(yù)見，管理人員風(fēng)險意識淡薄，未能將公立醫(yī)院的各類風(fēng)險與其戰(zhàn)略目標(biāo)有機(jī)結(jié)合。③公立醫(yī)院的控制活動主要集中于貨幣資金收支業(yè)務(wù)、固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)等與資金收付密切相關(guān)的領(lǐng)域，在預(yù)算控制、成本控制、醫(yī)保費用控制等方面的控制活動有待加強(qiáng)。④在信息與溝通機(jī)制中最重要的是建立先進(jìn)的信息系統(tǒng)體系，它是保證信息與溝通暢通的重要基礎(chǔ)。我國一些中小型醫(yī)院缺乏對信息系統(tǒng)的資金投入，辦公自動化水平較差，導(dǎo)致工作效率較低。大型醫(yī)院雖然具備較完善的信息系統(tǒng)，但是其信息系統(tǒng)中仍然有很多未開發(fā)的應(yīng)用模塊，對于在系統(tǒng)運行過程中出現(xiàn)的問題缺乏相應(yīng)的解決方案，導(dǎo)致問題始終無法得到解決。⑤公立醫(yī)院缺乏對內(nèi)部控制有效性進(jìn)行評價的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，雖然有些醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)審機(jī)構(gòu)并專門負(fù)責(zé)評價內(nèi)部控制缺陷，但是大多流于形式，并未制定完善的內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和對內(nèi)部控制缺陷進(jìn)行有效評價。

3.3 缺乏健全的組織架構(gòu)及專業(yè)人員

內(nèi)部控制管理雖然是一項全員參與、全員管理的活動，但并不代表其不需要專門的組織架構(gòu)及專業(yè)人員，許多公立醫(yī)院缺少有效的組織架構(gòu)支持，缺乏相應(yīng)的責(zé)權(quán)劃分，使得其難以對內(nèi)部控制管理進(jìn)行行之有效的統(tǒng)籌規(guī)劃，難以組織系統(tǒng)的內(nèi)部控制管理活動。同時，公立醫(yī)院缺少相關(guān)專業(yè)人員實施或者協(xié)助實施內(nèi)部控制管理活動，造成內(nèi)部控制管理執(zhí)行不合理、不到位的后果。

4 公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的對策

4.1 強(qiáng)化內(nèi)部控制意識

強(qiáng)化內(nèi)部控制意識，首先需要強(qiáng)化管理者的內(nèi)部控制意識，要讓管理者全面了解內(nèi)部控制理論以及內(nèi)部控制管理在公立醫(yī)院日常管理中的重要作用。可以通過內(nèi)控專題會議、培訓(xùn)等方式宣講和強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制管理的積極作用，營造良好的內(nèi)控氛圍，使管理者認(rèn)識并感知到執(zhí)行內(nèi)控規(guī)范的益處及不執(zhí)行而遭受的損失，將內(nèi)部控制管理真正落到實處。

4.2 建立完善的內(nèi)部控制管理體系

建立完善的內(nèi)部控制管理體系應(yīng)該對內(nèi)部控制五要素進(jìn)行逐一優(yōu)化，最終實現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。①在內(nèi)部控制五要素中，最重要的是內(nèi)部環(huán)境，它決定了公立醫(yī)院的基調(diào)，直接影響員工的控制意識。通過上文提到的強(qiáng)化全員的內(nèi)控意識，尤其是管理者的內(nèi)控意識，有助于建立良好的內(nèi)控環(huán)境，大幅降低風(fēng)險發(fā)生的可能性。②公立醫(yī)院應(yīng)建立完善的風(fēng)險評估體系，包括風(fēng)險評估和風(fēng)險應(yīng)對。公立醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確識別與實現(xiàn)控制目標(biāo)相關(guān)的內(nèi)外部風(fēng)險，設(shè)定相應(yīng)的風(fēng)險承受度。對于超過風(fēng)險承受度的各種風(fēng)險，按照風(fēng)險發(fā)生的可能性及影響程度進(jìn)行分析和排序。在權(quán)衡風(fēng)險和收益的基礎(chǔ)上，綜合運用風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險降低、風(fēng)險分擔(dān)等風(fēng)險應(yīng)對策略，實現(xiàn)對風(fēng)險的有效控制。③公立醫(yī)院采取的控制活動不應(yīng)僅局限于與資金收支密切相關(guān)的領(lǐng)域，應(yīng)該延伸至風(fēng)險發(fā)生概率較大的每一個業(yè)務(wù)活動領(lǐng)域，包括不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會計系統(tǒng)控制、預(yù)算控制、績效考評控制等。通過實施全面的控制活動，確保將妨礙控制目標(biāo)實現(xiàn)的各種風(fēng)險降低至可接受水平。除此之外，公立醫(yī)院還應(yīng)建立重大風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制，確保突發(fā)事件得到及時妥善處理。④公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。加大信息系統(tǒng)投資力度，加強(qiáng)管理者與基礎(chǔ)工作人員、業(yè)務(wù)科室與行政管理部門、外部相關(guān)方與醫(yī)院之間的緊密聯(lián)系，提高溝通效率，更好的支持內(nèi)部控制其他要素發(fā)揮效用。⑤公立醫(yī)院應(yīng)明確內(nèi)審部門或其他監(jiān)督部門的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督的程序、方法和要求，制定內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，針對監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷，分析其性質(zhì)和產(chǎn)生的原因，并提出整改方案。

4.3 建立權(quán)責(zé)明確的內(nèi)部控制組織機(jī)構(gòu)體系

針對內(nèi)部控制組織建設(shè)，必須明確黨委在內(nèi)部控制管理中的領(lǐng)導(dǎo)作用，應(yīng)在公立醫(yī)院內(nèi)部建立內(nèi)部控制管理領(lǐng)導(dǎo)小組，黨委的主要負(fù)責(zé)人任組長，直接對內(nèi)部控制管理的有效性負(fù)責(zé)，各個職能部門負(fù)責(zé)人對本部門的內(nèi)部控制管理有效性負(fù)責(zé)。除此之外，還應(yīng)確定內(nèi)部控制管理的牽頭部門，一般可以選擇財務(wù)部門或者單獨建立內(nèi)部控制部門統(tǒng)籌具體工作的執(zhí)行。

針對缺乏專業(yè)人員的問題，公立醫(yī)院可以通過加強(qiáng)內(nèi)部員工理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)一批專業(yè)素質(zhì)較高的專業(yè)人才，也可以聘請外部第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對具體項目、具體人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。

5 結(jié)束語

加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的肯定和全院醫(yī)護(hù)人員的廣泛支持，更需要每一個醫(yī)院內(nèi)部控制管理人員努力提升專業(yè)能力、溝通技巧和道德修養(yǎng)。在未來建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的進(jìn)程中，先進(jìn)的內(nèi)部控制管理方法有助于管理層及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，優(yōu)化內(nèi)部人、財、物等各類資源配置，進(jìn)一步提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平及管理水平，增強(qiáng)公立醫(yī)院的核心競爭力，對公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展有著積極的意義。