自體脂肪移植治療腭咽閉合不全研究進展

路利丹， 許輝

1.新疆醫科大學研究生院，新疆維吾爾自治區烏魯木齊（830011）； 2.新疆維吾爾自治區人民醫院口腔頜面外科，新疆維吾爾自治區烏魯木齊（830011）

腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是一種與腭咽括約肌的解剖和生理相關的復雜疾病，包括咽后壁、咽側壁及軟腭在內的括約肌收縮時不能實現口鼻腔的完全閉合，患者在口腔內無法維持足夠的氣流壓力，產生鼻漏氣、異常的鼻腔共鳴從而導致語音清晰度下降［1］。VPI 常見于腭裂術后患者。相關文獻報道腭裂術后仍有20%～30%的患者出現VPI［2］，需要再次手術治療。傳統的手術治療雖然在減少高鼻音、鼻漏氣以及改善鼻腔共鳴等方面具有良好的效果，然而術后可能出現出血、感染、中耳疾病、上頜骨發育不全和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等并發癥，尤其是咽后壁瓣成形術［3］。因此，研究者認為傳統的手術治療對于輕度的VPI 患者是過度治療［4-5］。自體脂肪移植技術在國外已逐步應用于VPI 患者，國內應用相對較晚。自體脂肪移植治療VPI 雖然具有諸多優點，但其適應證、供區部位、注射劑量、受區部位、隨訪評價、并發癥及其防治方面限制了自體脂肪移植在VPI 中的廣泛應用。本文就自體脂肪移植技術在VPI 患者中應用的研究作一綜述。

1 自體脂肪移植治療腭咽閉合不全的研究現狀

咽后壁充填有著悠久的歷史，充填材料相繼包括凡士林、特氟隆、羥基磷灰石、軟骨和膠原等材料［6］。這些材料的優點是可立即獲得、不需要供體部位；缺點是植入物易發生遷移、擠壓或感染。自體脂肪移植是將供體區的脂肪在體外經過一定的加工處理后移植于受區，從而達到組織填充、瘢痕軟化或組織再生等目的。自體脂肪組織來源豐富，生物相容性好，因其操作簡單、注射部位瘢痕極小、并發癥發生率較低，被認為是一種使用自體材料而非外來材料的安全方法。

國外2001 年首次報道運用自體脂肪由口腔入路用于治療輕度的VPI 患者，術后短期和長期都取得了滿意的效果，高鼻音較術前有所改善［7］。由于自體脂肪獲取和處理技術上的不成熟，在當時限制了此項技術的發展。但是隨著脂肪獲取和處理技術的不斷改進，提高了脂肪移植的存活率，從而自體脂肪移植的應用范圍越來越廣泛［8］。馬婷婷等［9］首次提出運用不同手術方法聯合自體脂肪移植增高咽后壁治療腭裂及VPI 患者，患者術后均未出現并發癥，語音評價均達到優良。黎凡等［10］研究7 例患者中術后1 周及術后3 個月腭咽閉合功能均得到了改善。自體脂肪移植在兒科患者中的安全性已被證實［11］。自體脂肪移植多應用于輕度及中度VPI 患者的治療，目前已有相關研究提出可以聯合腭成形術或咽成形術治療重度的VPI 患者［12］，但目前此項臨床研究過少，術后效果尚未明確。

2 評估方法和適應證

2.1 評估方法

因腭咽閉合功能的嚴重程度不同，所選擇的治療方法亦不同。關于自體脂肪移植治療VPI 是否有效，準確的評估方法非常重要。目前，臨床上對腭咽閉合不全的評價方法較多，主要分為主觀評估和客觀評估。主觀評估主要為專業語音師通過對患者語音的判聽進行評估及分級。英語語系的語音評估工具較多，而漢語的語音評估工具相對較少。Denadai 等［13］根據先前對VPI 的分類，將腭咽閉合功能分為正常、邊緣性腭咽閉合完全、邊緣性腭咽閉合不全、完全性腭咽閉合不全。王國民等［14］建立的“漢語語音清晰度測試字表”將語音障礙程度分為輕度、中度和重度。

客觀評估主要包括頭顱側位X 線、鼻咽纖維鏡、核磁共振和多角度熒光透視技術等。Adams等［15］采用多角度熒光透視技術對腭咽閉合不全進行了分類，其中Ⅰ類為正常腭咽閉合，Ⅱ-Ⅲ類為輕度的VPI，Ⅵ類為中度的VPI，Ⅴ類為重度的VPI。目前關于腭咽閉合不全的評估和分類尚未達成統一，希望在未來的研究中可以達成一致。

2.2 腭裂術后腭咽閉合不全的適應證

目前自體脂肪移植多應用于輕度及中度VPI患者的治療［16-17］。隨著手術技術的不斷提高，適應證的選擇越來越廣，有報道認為自體脂肪移植同樣可用于重度的VPI 患者［18］。多數研表明輕、中度VPI 納入標準為腭咽閉合程度≥50%、腭咽閉合間隙面積在（0.5～2.0）cm2、腭咽閉合間隙< 3～4 mm（也有報道<1.5 cm）及Borel-Maisonny 評估在2b 或以下［19-21］。雖然這些研究取得了滿意的效果，但Phua 等［19］發現輕度VPI 患者術后語音改善不明顯，只有2 名患者的高鼻音、可聞及的鼻漏氣發生了完全的改善。目前雖然自體脂肪多應用于輕、中度的VPI 患者，但是在腭咽閉合程度、腭咽閉合間隙的面積、腭咽間隙大小等方面尚未達成完全統一。希望在今后的研究中可以統一術前的評估儀器及相關的數值。

隨著自體脂肪獲取技術及凈化技術的不斷提高，自體脂肪移植的適應證越來越廣泛，有學者提出可應用于重度的VPI 患者。重度的VPI 患者最佳的治療方法是傳統手術治療，但是對于軟腭短、咽腔較大、咽側壁的動度不良的患者，通過簡單的腭成形術或咽成形術不能完全改善患者的腭咽閉合功能，需要配合自體脂肪移植才能達到滿意的手術效果。Cao 等［12］運用自體脂肪移植聯合腭裂修復術治療重度腭裂或VPI 患者，手術包括腭咽環扎法、Furlow 反向雙Z 成形術或島狀頰肌黏膜皮瓣法，并且術后取得了良好的效果。目前關于自體脂肪移植用于重度VPI 治療的報道相對較少，還需要更多研究來確定其安全性和有效性。

2.3 其他適應證

雖然最初只有腭裂術后非綜合征的VPI 患者才考慮行自體脂肪移植，但因其是一種低并發癥的手術，并且具有可逆性，目前已有多項研究用于二期唇裂、腭裂、黏膜下腭裂、綜合征患者及非腭裂性的VPI 患者。Jones 等［22］綜述了自體脂肪移植在二期唇裂和腭裂患者中的應用，表明自體脂肪移植已經成為治療唇腭裂的持久方法。

目前對于黏膜下腭裂患者其發病機制和畸形特征尚未全面了解，治療方法尚未達成一致，由于有30%以上的患者不需要手術治療，只需語音治療即可，所以應慎重選擇治療方法。手術醫生應該聯合語音師來共同確定治療方案，從而提高黏膜下腭裂患者治療的成功率［23］。Phua 等［19］研究中包含了4 例黏膜下腭裂的患者，術后大約60%的患者高鼻音和鼻漏氣得到了改善?？傊瑢τ陴つは码窳训脑\療應該以語音是否受到影響為主，如若需要手術治療可優先選擇自體脂肪移植，可避免過大的手術創傷。

有49%～55%的綜合征腭裂患者中至少有一側頸內動脈內側偏曲，在之前的研究中一般將綜合征腭裂患者排除［24］。隨著術前核磁共振或術中超聲檢查的應用，已有研究用于綜合征腭裂患者。Bois 等［25］研究中8 例伴有22q11 微缺失綜合征腭裂患者伴有頸內動脈內側偏曲，術后10 個月腭咽閉合功能都有所改善，3 年的隨訪效果較穩定。

對于非腭裂性的VPI 患者由于腭咽閉合不全程度相對較輕，可首先考慮行自體脂肪移植，避免傳統手術造成更大的創傷。Contrera 等［26］首次報道運用自體脂肪移植治療成人非腭裂性VPI 的有效性和安全性，術后鼻音和吞咽困難發生了中度改善，腭咽閉合接近完全，未見重大并發癥。Syamal 等［27］經咽后壁自體脂肪移植用于兩名專業音樂家壓力性腭咽閉合不全患者的治療，術后可堅持1 h 以上的演奏。綜上所述，對于輕、中度的VPI患者可優先考慮自體脂肪移植，重度的VPI 患者可聯合腭成形術或咽成形術。

3 手術方式

3.1 供區部位

目前自體脂肪供區部位主要包括腹部、大腿內側、大腿外側、臀部以及膝蓋內側等部位，一般獲取的為皮下脂肪。Li 等［28］得出大腿處的細胞生長率高于腹部，因大腿處脂肪顆粒比較均勻、致密，纖維組織較少，并且血液供應不足，脂肪移植后脂肪細胞對低氧環境的耐受性更高，術后脂肪的存活率更高。但崔婧博等［29］研究表明大腿外側與腹部脂肪填充額部差異無統計學意義。Contrera等［26］從左側下腹部獲取脂肪組織，可避免與闌尾炎切除疤痕相混淆。對脂肪細胞進行低血預處理可提高自體脂肪的存活率，血管內皮生長因子水平升高，刺激了新生血管的形成，術前短時間的低血預處理可提高脂肪細胞對低血氧的耐受性，以便適應移植初期的缺血環境［30］。雖然目前尚未達成最佳的供區選擇方案，但大量的臨床試驗證明，腹部或大腿處的脂肪是理想的脂肪來源。

3.2 注射劑量

從療效和安全性來看，脂肪的注射量是一個重要的考慮因素。通過整理文獻得出注射劑量為3.8～12 mL，術前應根據鼻咽纖維鏡等檢查確定所需的體積和位置。每0.1 cm2的腭咽閉合不全面積注射1 mL 的脂肪，其余的脂肪注射體積都是根據術前供區所需的脂肪含量來確定的［6］。目前關于脂肪注射體積尚未達成一致，在未來的研究中需要確定一個安全和有效的注射范圍。

3.3 受區部位

在咽后壁進行自體脂肪移植，可增加咽后壁派氏嵴的突起度，有效縮小腭咽閉合面積，從而達到改善腭咽閉合功能的目的。Denadai 等［13］術中以咽后壁第一頸椎水平為橫軸，高度為距離橫軸1.5～2.0 cm，兩側以咽腭弓為界，寬度為咽后壁寬度的50%，從而形成一個四邊形的注射范圍，并且不建議將脂肪注射到咽側壁，認為可能會增加動脈意外損傷和脂肪栓塞的風險。Phua 等［19］將脂肪注射到咽后壁、咽側壁及軟腭，認為可增加脂肪細胞的存活機會，將脂肪細胞的壞死降至最低。然而Impieri 等［4］為了避免阻塞性睡眠呼吸綜合征的發生，對于腭咽閉合間隙較小的患者建議只注射于軟腭。目前關于自體脂肪的注射部位尚未達成一致，希望在未來的研究中標準化。

3.4 隨訪評估

由于自體脂肪移植后易發生吸收，故需要隨訪來觀察手術效果。自體脂肪的吸收率為40%～80%，一般需要多次注射才能達到預期的治療效果。有報道提出自體脂肪在第1 個月時吸收最快，第3 個月時達到穩定狀態，如果效果不佳，建議3 個月后重新注射治療［31］。Denadai 等［5］研究在術前和術后3、6、12、15 個月通過語音分析和鼻咽纖維鏡進行評估，得出術后3～12 個月高鼻音、鼻漏氣、口腔內壓力以及腭咽功能評分都有所改善，但12～15 個月改善差異無統計學意義。Impieri 等［4］在術前和術后1 年通過語音分析和核磁共振來評估手術效果，術后鼻漏氣是唯一改善的參數，并且腭咽閉合間隙和腭咽閉合面積均顯著減小。Abdali等［6］術后1 周主要評估有無血腫、感染、切口裂開、阻塞性睡眠呼吸暫停、術后疼痛等，術后6個月評估移植物有無移位、吸收以及擠壓等。綜上所述，自體脂肪在第3 個月時可達到穩定狀態，術后約12 個月能夠準確評估腭咽閉合功能的改善情況。

4 并發癥及其防治

阻塞性睡眠呼吸暫停征是VPI患者咽瓣術后最常見的并發癥之一，但是自體脂肪移植治療VPI并沒有完全消除這種風險。Phua等［19］研究中出現了3例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，需要手術去除多余的脂肪組織。這種并發癥的發生可能與注射劑量有關，所以單次注射量不可過多，應采取多點、多平面、多隧道注射。盡管自體脂肪移植術后的發生率低于傳統手術，但仍需進一步的前瞻性研究來確定其發生率，并最大程度地降低這種風險。

另外關于面部脂肪注射的并發癥也有報道，其中最嚴重的并發癥是因脂肪栓塞導致的視力下降和腦卒中等［32-33］。Ramot 等［34］報告了1 例采用自體脂肪移植進行面部除皺后，雙頰長出了過多的毛發。雖然這些并發癥沒有在VPI 的治療中出現過，但是大多數的學者提倡減少血管損傷和脂肪栓塞的可能性。術前通過核磁共振來確定血管的位置，使用鈍頭套管以及避免脂肪注射劑量過大。

綜上所述，自體脂肪移植治療VPI 具有并發癥少、操作簡單且可重復注射等優點，缺點是移植后的脂肪不能完全存活，吸收率較高，必要時需多次注射才能達到滿意的手術效果。對于輕、中度的VPI 患者可優先考慮自體脂肪移植，重度VPI 可以采用自體脂肪移植聯合腭成形術或咽成形術治療，但是關于自體脂肪移植應用于重度VPI 的手術效果尚未明確。希望未來有更多前瞻性隨機對照臨床研究明確自體脂肪移植在重度VPI 患者中的應用以及如何提高自體脂肪移植的存活率。

【Author contributions】Lu LD wrote the article. Xu H revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.