創傷病人院前低體溫影響因素及干預研究現狀

鄭麗萍，徐菊玲，卜煒琴

在全球范圍內，創傷是導致死亡的第六大原因[1]，低體溫在創傷病人中很常見，與凝血功能障礙、酸中毒合稱為“致死三聯征”，創傷后自發性低體溫的定義是身體核心溫度≤ 35 ℃[2]，院前低溫可能是一個獨立的死亡危險因素，并使輸血的相對風險增加2.0倍[3]。因此，早期的識別和積極管理是至關重要的，并被推薦為高級創傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南。目前，國內有關這方面的研究報道較少，創傷病人的低溫情況常被忽略，國內護理人員對創傷后低體溫干預階段主要集中在院內急診搶救室和院內急診重癥監護室(ICU)，存在著對院前和院內轉運途徑兩個階段關注不夠、保暖措施單一等問題，糾正體溫過低是改善病人預后的當務之急。現綜述創傷病人院前低體溫發生影響因素和相關措施等相關內容，旨在為改善病人預后、提高護理質量提供建議和指導。

1 創傷病人院前低體溫現狀

創傷病人中體溫過低的報告發生率各不相同，被認為在12%～66%[4]，基于國內外地理位置、氣候、國情、醫療資源不同，低體溫的發生率水平也有差異。在加拿大，Forristal等[5]回顧性研究了3 070例創傷病人，在抵達創傷中心時其中低溫者159例(5.2%)。有前瞻性研究了南非約翰內斯堡急診科的140例創傷病例樣本，發現21%病人到達急診科時核心體溫低于35 ℃[4]。Lapostolle等[6]用了同樣方法研究了法國8家醫院急診醫療服務(Emergency Medical Service,EMS)納入461例創傷病人，29%病人出現體溫過低(<35 ℃)。國內發生率大致相同，在一項研究203例創傷病人中有82例并發低體溫，發生率為40%[7]。李博等[8]采用便利抽樣在急診科研究的70例創傷病人中得到低體溫的發生率為45.71%，由于缺乏大樣本的調研，評估工具和標準有所差異，因此還需進一步探索研究。

2 急診創傷病人院前低體溫的相關因素

2.1 創傷嚴重程度 損傷的嚴重程度是低溫癥的一個可能原因，損傷嚴重程度評分≥9分、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)≤8分都是低溫癥發生的重要危險因素[9]。研究顯示GCS不高于12分與創傷后死亡率增加獨立相關，GCS=3分與創傷后低體溫的發生率顯著相關。修正創傷評分(Revised Trauma Score,RTS)是自發性低體溫影響因素之一，修正創傷評分得分越高的病人表明創傷程度越重[10]，劉力行等[7]通過調查了203例創傷病人到達急診室的體溫，運用Logistic回歸分析也得出了相同的結果，指出修正創傷評分增高1分，病人低體溫的發生概率降低0.643倍(OR=0.643,P=0.003)。

2.2 創傷類型和部位 病灶的位置和性質(骨折、創傷、挫傷)、病人創傷中失血量過多或開放性創傷類型都可加快散熱速度影響心率，嚴重的頭部頸部損傷和低血容量性休克、氧飽和度降低都會影響體溫調節。 Mommsen等[2]研究顯示腹壁、骨盆、四肢等部位損傷是發展為體溫過低的促進因素。

2.3 院前插管 在一些研究中指出院前的氣管插管是低體溫發生的獨立危險因素[9]，Ireland等研究了732例重大創傷病人的醫療記錄得出院前插管 (OR=5.18)、創傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS)(OR=1.04)、收縮壓<100 mmHg(OR=3.04)是低溫癥的危險因素。Forristal等[5]回顧性研究了2009年—2016年的3 070例抵達創傷中心時大創傷病人確定了院前插管、ISS、多種共病、低收縮壓、非穿透性損傷是低體溫相關的因素，氣管插管的病人隨著氣道水分流失熱量也進一步流失，同時其操作本身也代表了創傷的嚴重程度。

2.4 保暖用具使用 轉運過程中是否用保暖器具是院前低體溫的相關因素之一[8,11]，目前，預防創傷后低體溫發生在院前急救階段還處于薄弱環節[12]，相比于國外院前急救在保暖器具使用方面也較為單一，這與救護人員對創傷后病人保暖意識不強十分相關。美國國家創傷數據庫(National Trauma Database Bank)的一項研究發現，低溫(<35 ℃)病人的死亡率為25.5%，常溫病人為3%，在低溫創傷病人死亡率如此之高的情況下，顯然有必要使用一定的保暖措施。

2.5 輸入液體的量和溫度 輸液溫度被證明是發生低溫癥的重要危險因素，75%體溫過低的病人輸液時溫度在21 ℃以下，接近空氣溫度，靜脈輸入大量液體引起的凝血功能障礙增加了低體溫的發生率，是病人發展為低體溫的重要影響因素，有幾項研究，包括澳大利亞、法國和美國的3項回顧性研究[6]和2項前瞻性研究[5]，支持體溫過低與輸注大量液體有相關性。Lapostolle等[13]建議控制輸液溫度，輸注溫度是一個比輸注量更重要的危險因素。

2.6 病人受傷時狀況 皮膚對流和傳導性熱損失造成的熱損失是意外低體溫最常見的原因，國內有研究表明救護車到達時病人臥于地上更易導致創傷后自發性低體溫的發生，病人接觸地面溫度較低，增加了傳導散熱[7]。國外一項研究在院前環境中前瞻性地確定了與嚴重創傷病人低溫相關的因素[6]，認為病人是否穿衣服是病人發生低體溫的影響因素之一，除此之外還有病人受傷時所處環境條件包括空氣(室內或室外)、地面溫度、風速和事故現場是否降雨，早期的研究表明季節對低體溫起到了作用，雖然一些研究發現體溫過低的發生沒有季節性差異，但大部分研究都認為與冬季有正相關，處在冬季的病人是創傷后低體溫的危險因素，有研究認為所有季節都應該采取預防措施，以防止受傷病人進一步體溫下降。

2.7 人口學因素 一般創傷病人中男性多于女性[14]，可能與其從事較為高危的職業有關，但Weuster等[9]回顧性調查了15 230例創傷病人研究中，隨著溫度下降到33.0 ℃，女性的數量顯著增加，因缺乏文獻資料，至今還不完全了解為什么女性病人似乎更容易發生低溫癥，Charkoudian等[15]分析了其中的原因可能與雌激素有促進血管擴張、散熱和降低體溫的作用有關，與此同時，年齡也是創傷后低體溫的危險因素，年紀越大越容易低體溫，65歲以上低體溫的發生率高于年紀輕的創傷病人[16]。

3 干預措施

3.1 評估低體溫危險因素 評估是護理程序的基礎，一項創傷后低體溫評估處置調查研究顯示只有29.13%醫護人員會對創傷病人進行創傷修正評分，17.39%會對病人進行損傷嚴重評分[17]，低體溫及早識別高危病人和病人低溫情況有助于改善不良預后，抓住最佳的治療時期，應建議對所有創傷病人進行常規的早期體溫測量和監測。國內尚無針對低溫癥病人風險評估量表，同時要評估病人的創傷嚴重程度，ISS是低溫(33.0 ℃)的一個主要和重要的預測因素[9]。多發傷傷情的評估可使用ISS或新損傷嚴重度評分(new injury severity score,NISS)，研究顯示后者預測多發傷傷情能力優于前者，主要包括GCS評分、 呼吸頻率和收縮壓等指標。劉力行等[7]通過結合文獻的基礎上運用德爾菲專家咨詢的方法制定了創傷后自發性低體溫危險因素調查表，旨在及早識別高危病人，降低低體溫的發生率。

3.2 體溫檢測 外傷者體溫常規監測被認為是最基本的，體溫可通過有創手段(通過肺動脈導管、食管或膀胱內的探頭或直腸探頭)或非侵入性技術(口腔、腋窩、顳動脈和耳部測量)測量和監測。耳溫計有較高的靈敏度[18]，對于院外環境，現大多數研究多選用紅外鼓膜溫度計測量鼓膜溫度，而一項對急診評估處置調查中結果顯示只有39.57%的醫護人員會測量創傷病人的耳溫[17]。Block等[19]運用Lowa循證實踐模式，通過對文獻的徹底搜索，制定了分級的護理措施，指出輕度低溫(36.6～37.2 ℃)病人應該每隔30 min測量1次體溫，中度低溫病人(35～36.5 ℃)，體溫<34 ℃應持續監測體溫，創傷病人低于體溫35 ℃需要持續監測體溫。

3.3 轉運途中保暖

3.3.1 主動外部保暖措施 及早防止院前低體溫的發生，如提高周圍環境的溫度(25 ℃)，在救護車內使用保暖器具、吸入適當加溫的氧氣。國內在轉運中會使用較多的保暖器具是循環加熱水墊、熱空氣毯、42 ℃碳纖維毯、電熱毯等，一項網狀Meta分析結果顯示，42 ℃ 的碳纖維毯復溫效果最好，體溫恢復效果大于熱空氣毯大于溫液輸注聯合溫毯覆蓋[20]，化學加熱墊和毯子是最常見的主動加熱裝置[21]。在一項院前復溫措施比較的RCT研究中，認為軀干上施加一個化學熱墊主動暖化的病人比單純用毯子的被動暖化的病人顯著提高了熱舒適性，兩組間冷不適感變化有差異(P<0.05)，另外主動加溫組病人心率和呼吸頻率也有顯著下降(P<0.05)。對于輕度低體溫病人主動復溫措施可能不是必須的，厚厚的保溫層(例如羊毛毛毯)和蒸汽屏障的組合可能就足夠了，對于中度體溫過低且無心臟并發癥的病人，可采用主動體外復溫。這包括輻射加熱爐、電熱毯、強制熱風毯和加熱墊[22]，主動升溫可以減少提供顫抖的能量需求，提高熱舒適，對整個身體的主動加熱還可以提高動脈血氧飽和度(SpO2)監測的可靠性[23]。目前ATLS認可的創傷低溫治療指南建議創傷病人使用外部加溫裝置、加熱的呼吸氣體和熱靜脈輸液的主動和被動加溫相結合[24]。最近的軍事文獻還支持使用包含熱反射炮彈和熱毯的低溫預防處理工具包，用于戰斗中傷亡的創傷引起的低溫[25]，院前創傷低體溫預防可借鑒國外戰創傷低溫預防經驗。

3.3.2 被動外部保暖 提高周圍環境的溫度、脫離寒冷的環境、脫去潮濕的衣褲，在院前階段早期使用保溫毛毯和脫掉濕衣服有助于保持體核溫度的穩定。來自瑞典北部的小型隨機試驗表明，在創傷后輕度低體溫且寒戰能力得到保存的病人中，被動加溫在建立緩慢的復溫率和減少院前運輸期間的寒冷不適方面是有效的，Lundgren等[26]得出了相同的結論。在國外已有研究中，院前轉運被動復溫措施主要是棉被、急救毯、羽絨被、塑料泡沫隔離材料、睡袋、羊毛毯等。Karlsen等[27]調查發現被動復溫仍是院前預防低體溫的主要方式，主要包括羽絨被、棉被、羊毛毯、塑料泡沫隔離材料、睡袋、防護袋、單獨頭套的覆蓋等。在挪威的院前服務中，治療和預防體溫過低最常見的設備類型是羽絨被、塑料“氣泡膜”和棉毯，而主動外部加熱裝置在大多數救護車輛上都無法使用，耗材也較貴，很難在臨床中得到推廣[27]。我國劉力行等[7]調查了203例創傷病人，發現院前救護中33.99%的病人有保暖用具覆蓋，保暖用具主要為棉被和一次性治療巾，使用保暖用具覆蓋的創傷病人低體溫的發生率是沒有使用病人的0.234倍(OR=0.234,P=0.001)。

3.3.3 輸注加溫的液體 使用靜脈加溫輸液可降低機體輻射和散熱。一項早期低體溫干預的隨機對照試驗中，輸液、輸血時采用電子液體加溫器將液體溫度調升至36～37 ℃的試驗組有效降低了創傷病人低體溫、寒戰等不良反應的發生率[28]。輸注加溫液體過程中要注意該溫度對藥液成分無影響，為避免破壞血液成分輸血溫度應不超過37 ℃。一項研究采用單因素分析方法得出輸注液體加溫情況是創傷低體溫相關影響因素之一(P=0.009)，其有效的靜脈液體復溫尤為重要[8]。一些研究認為在輸注液體前建議靜脈輸液溫度保持在38～42 ℃，以防止病人體溫下降[29-30]。在戰創傷低體溫的治療中除戰術救治階段必要措施，還強調使用便攜式加溫輸液泵，但應注意水浴或者微波爐等有可能破壞液體的成分，不建議臨床使用加溫所有的靜脈注射液體，包括血制品[31]，靜脈液體溫度至少為37.8 ℃，對于低體溫者，靜脈液體最好加溫至40.0～42.2 ℃。Husum等對伊拉克北部和柬埔寨連續30例地雷傷亡者實施院前低溫治療方案，包括早期的溫度記錄、加熱毛毯、加熱的靜脈輸液、迅速脫掉濕衣服，低溫癥的發生率從19%下降到3%。

3.4 加強急診科護士相關知識培訓及關注病人體驗

3.4.1 知識培訓 急診科護理人員對創傷病人低體溫相關知識的了解尚不夠重視和深入,應當定期開展創傷低體溫相關急救培訓，加強培訓護理人員現場評估病人創傷嚴重程度能力，提早篩查出高風險的病人。劉云等[32]做了一項183名急診科護士創傷低體溫的相關知識問卷調查，結果顯示9.29%護士院前沒有意識到給創傷低溫病人采取保暖措施，僅63.39% 的護士知道低體溫的定義，且對代謝性酸中毒和凝血障礙等低體溫相關并發癥了解甚少。在一項對創傷后低體溫評估處置調查中發現僅14.78%醫護人員會對病人進行體溫監測[17]。Harten-Ash等[33]的一項研究調查中只有24%的外傷病人在到達醫院前都有體溫記錄，67%的人有首次測量體溫，其中31%沒有進一步的溫度記錄，17%的病人在急診期間沒有任何體溫記錄。醫護人員有必要開展關于防治低體溫相關知識的培訓和指導其在臨床中對創傷低體溫的監測和管理意識，電子教育平臺是繼續醫學教育的有效工具。Podsiadlo等[34]通過開發電子學習平臺對志愿者組和專業山地救援人員組進行低體溫相關知識培訓，在研究過程中對兩組人員進行培訓前、中、后和1年后相關知識測試，發現兩組人員低體溫相關知識顯著增加(P<0.001)，且專業救援人員在1年后還保持著低體溫相關的知識水平。Block等[19]為提示醫護人員加強對創傷后低體溫病人的重視創作了有關低體溫管理流程的小卡片和以凍壞的茄子為標志的宣傳圖片，取得了較好的效果，經過培訓后的護士對創傷低體溫相關知識回答正確率明顯升高。

3.4.2 關注病人體驗 寒冷是一種不舒服的、主觀的體驗，會對重要的身體功能造成嚴重的干擾，病人因為疾病、受傷、疼痛、恐懼和寒冷而感到不適。寒冷誘導的應激反應可增加病人疼痛和焦慮的體驗。創傷低體溫病人的不適感與體溫低于36.5 ℃密切相關。受傷病人在院前護理(包括救護車運輸)時的不適經歷在研究文獻中很少被描述，是一個嚴重但經常被忽視的問題。近年來，國外開始關注意識清醒創傷病人的寒冷不適體驗，如給創傷后低體溫病人院前轉運時運用不同復溫措施來分析其對病人舒適度和主觀感受的影響，Lundgren等[26]制定了主觀判斷量表冷不適量表 (The Cold Discomfort Scale,CDS)用于判斷有意識的病人的冷感受，該量表運用0～10數字表示，0分認為是沒有感到冷覺，到達10分表示是無法忍受，以此來關注病人的感受，但該量表還有待于進一步信效度檢驗。增加熱舒適，了解病人在院前護理期間寒冷體驗的感受，對于提高護士人文關懷能力、提高病人滿意度是很有幫助的。

4 展望

創傷后低體溫經常在病人被送到醫院前已經發生，因此，抗低體溫應從受傷現場就立即開始，并在送往醫院的過程中繼續進行，救護車工作人員在危重病人的情況下可能一直專注于與氣道管理、呼吸和循環支持相關的拯救生命的干預措施，而較少關注測量和管理病人的體溫，許多緊急救護車輛并不攜帶復溫所需的設備，這降低了創傷病人的搶救效率。筆者就創傷后低體溫相關危險因素、相關復溫措施進行總結，旨在為早期識別和預防院前低體溫、提高創傷病人的救治成功率提供參考。受較多因素影響，國內創傷后低體溫在院前轉運環節的文獻較少，大多數研究多為回顧性的，缺乏大樣本的隨機對照試驗和以循證為基礎科學的低體溫管理方案，在今后可探尋符合醫療條件個性化的院前復溫措施，制定科學的低溫管理方案，對于提升創傷病人的院前轉運救護水平、改善病人預后是尤為必要的。