姑息性表現量表國外運用及研究進展

陳 思，楊小仙，俞 瑋，楊夢雪，潘生強，顧樂盈，吳心雨，費朝廷，張 偉

終末期病人的預后評估一直是姑息治療和護理的挑戰性問題。掌握準確、及時的預后信息是病人從治療轉向考慮適當的支持性護理的基礎，也是病人合理規劃有限生命的依據，更是幫助病人和家屬避免無效治療及護理、促進臨終時資源合理使用，從而提高生存質量的前提。隨著醫學理論和技術進步，醫療模式和觀念正發生巨大變化，姑息治療、臨終關懷研究及其應用均取得了顯著的進步[1]，其中包括生存預測工具的研究。目前常用的生存期預測工具主要有生活質量量表(quality of life,QOL)[2]、姑息預后分數表(palliative prognostic score,PaP)[3-4]、姑息預后指數量表(Palliative Prognostic Index,PPI)[5-7]、癌癥病人預后量表(Cancer Prognostic Scale,CPS)[8]、Karnofsky行為狀態評分(Karnosky performance status,KPS)[9]和姑息性表現量表(Palliative Performance Scale,PPS)[10]等。其中以簡單和速度為顯著優點的PPS，因其附帶的書面說明和定義及無須任何額外培訓，可以在幾分鐘內完成[11]，目前在國外已獲得了廣泛應用?，F綜述姑息性表現量表在國外的應用及研究進展，以期為我國引入姑息性表現量表及其應用研究提供參考。

1 姑息性表現量表概況

1996年，加拿大不列顛哥倫比亞大學G Michael Downing等研發了源版PPS[12]，該量表包含11個條目，涵蓋活動能力、活動和疾病程度、自我照顧、攝入量、意識水平5個方面?？捎糜诿枋觥?8歲癌癥病人生存期預測。其評分從0%～100%，以10%遞增，0%的病人代表已經死亡;100%代表行動健康。該量表能夠有效評估病人體能狀態，但由于源版量表評分的判斷標準相對寬泛，使用時出現誤判的情況時有發生[10]，因此維多利亞臨終關懷協會(VHS)在2001對該量表進行改良，發布改良版姑息性表現量表(Palliative Performance Scale,PPSv2)[10]。PPSv2與源版姑息性表現量表在內容和結構上沒有區別，但是對于評分的判定進行了更進一步的界定和說明以提高評分的準確性。目前被廣泛運用的為PPS改良版(以下文中簡稱為PPS)。

2 PPS的信效度及預測精度

目前PPS已被翻譯成法語、日語、德語、葡萄牙語、西班牙語、荷蘭語和泰語等多國語言，并被應用于姑息治療病人生存期的預測。其中加拿大、西班牙及泰國對該工具的品質進行了檢驗，3項研究均顯示了該工具良好的信效度。加拿大相關研究顯示PPS組內相關性和組內一致性分別為0.96、0.67[13]。Barallat等[11]將英文改良版姑息性表現量表譯為西班牙語，并在接受姑息治療的晚期癌癥病人中進行信、效度測試。結果西班牙語PPS的Cronbach′s α系數為0.990(0.988-0.992)，重測信度為0.89(0.68-0.96)，觀察者間可靠性為0.75(0.26-0.92)，PPS和Barthel指數之間相關系數為0.854，PPS和KPS指數之間相關系數為0.927(P<0.001)，結果表明對于西班牙人群，PPS具有可接受的心理測量特性。Hunsa 等[14]于2011年將英文版姑息性表現量表采用翻譯、回譯和文化調適的方式將其譯為泰語版Thai PPS Adult Suandok，其中Suandok一詞代表泰國清邁的大學醫院。泰語版PPS將 “全面護理”翻譯為“全面幫助”，“僅有口腔護理”翻譯為“沒有飲食”，其他相關指令和案例內容的變化很小。Chewaskulyong等[15]2012年對Thai PPS Adult Suandok 進行信效度檢驗。在完成了2個時間段(Time-1組及Time-2組)的評估后， Time-1組內相關系數為0.911(95% CI 0.86-0.96)，一致性為0.92(95% CI 0.87-0.96)，Time-2 的組內相關系數為0.905(95% CI 0.85-0.95)，一致性為0.912(95% CI 0.86-0.96)，結果表明Thai PPS Adult Suandok具有良好的內部一致性和可靠性，并被建議定期用于本國的臨床護理，該研究也為PPS在亞洲的運用提供了參考。為了檢驗PPS評分預測生存率的準確性，有研究通過敏感性、特異性或曲線下面積(AUC)測量了PPS的預測有效性，發現PPS提高了病人90 d內生存預測的準確性，其陽性預測值(PPV)為79%，AUC為0.70[16]。Kim等[17]通過研究認為當PPS評分<30%時，PPS對3周和4周生存率的預測精度是可以接受的(AUC分別為0.729和0.771)。Myers等[18]使用基于PPS的生存模型時，生存估計精確達到66%。這些研究為PPS作為姑息病人生存期預測的有效工具提供了基礎證據。

3 PPS相關運用及其價值

PPS開始主要目的是對癌癥病人在姑息治療、臨終關懷、家中死亡3個時間點的預測評估以及動態監測疾病進展，從而及時調整護理計劃。早在1999年，Morita等[19]的研究結果就顯示PPS是評估終末期癌癥病人一般狀況的有效且有用的工具。但隨著姑息治療和臨終關懷服務范圍的擴大，目前PPS已被運用于預測多種臨終診斷的人群。包括癌癥和非癌癥人群，甚至在老年創傷病人的死亡率和功能結局預測中也獲得運用[20-21]。

由于美國大約80%的臨終關懷是在病人家長或養老院居民中進行的，其中至少有一半病人是非癌癥診斷。Harrold等[21]運用PPS以社區為中心對癌癥和非癌癥診斷的臨終病人進行預后評估，結果認為PPS對非癌癥診斷病人的預測準確性更好，具有更大的預測價值；Head等[22]通過對接受大型社區臨終關懷計劃的396例病人的病例記錄回顧，探討了PPS評分在臨終病人生存期以及出院判斷等方面的預測能力。結果顯示評分的負變化可預測病人的死亡，而穩定的PPS評分適合考慮出院；且PPS在癌癥和非癌癥病人的生存期預測中沒有出現明顯差異，同時該研究發現，如只參考表格數據(病例記錄等)，PPS并不能高度區分30%～40%的分數或50%～70%的分數。突顯了PPS在運用過程中要求評估者對評估標準的統一理解以及與病人面對面評估獲得精確信息的重要性。而該問題正是回顧性研究的局限所在，也為相關回顧性研究結果間存在的差異提供了部分解釋。

近10年來，PPS運用的前瞻性隊列研究開始增多[18,21,23]。Virik等[24]在澳大利亞悉尼的姑息治療住院病房(PCU)進行了為期6個月的跟蹤與隨訪，發現入院時PPS評分不僅可預測病人死亡/出院時間，且與其他臨床診斷或人口統計學差異無關，該結果與Anderson等[12]的結果非常相似。Olajide等[25]運用PPS對261例住院病人存活時間進行預測，發現中位生存時間為9 d，83%的病人在90 d內死亡，由于該研究中92%樣本的PPS評分在10%～40%，病人病情較重，因此該數據遠低于其他研究[24,26]所報道的中位生存期。盡管研究間所報道的中位生存期存在一定的差異，但并未影響PPS在生存期預測中的重要作用。在PPS運用過程中根據護理環境和病人群體背景進行結果解釋成為目前大多數學者的共識。

目前研究的數據、仿真模型已表明，PPS無論在病人家中、社區臨終關懷院，還是姑息中心、醫院(住院和門診)等不同環境中均可以使用，并且在臨床護理、社區護理和社會發展中均發揮了其運用價值。相關對比發現僅根據PPS評分為病人分配特定的生存評估(>或<3個月)就比臨床醫生的主觀評估更準確[18]；特定的PPS評分可作為不可治愈和進展性疾病病人之間的分割線，有利于護理人員根據病人生存期，及時討論和建立新的護理目標及制定相關護理措施[18]；加拿大衛生服務研究基金會關于協作護理計劃的報告[27]中，將PPS推薦為評估工具之一，而在卑詩公平藥物計劃(BC Pharmacare Program)中，則將符合條件的病人確定為必須處于疾病的最后階段(預后為6個月)，準入點為PPS 50%或更低[28]。

4 PPS運用過程中的差異與爭議

盡管PPS運用廣泛，且幾乎所有研究均肯定其在姑息病人生存期預測中的有效性。但目前的研究還存在一些差異和爭議。首先，在不同的研究中，PPS評分和隨后的存活率報告方式存在很大的差異。一些研究使用不同數量的分類和切分來檢驗PPS評分，如10%～20%，30%～40%等，但并沒有說明為什么選擇PPS評分的分類方法或決定使用某些范圍的PPS評分的基本原理；還有一些研究用死亡或生存率、平均生存天數進行結果報告，另一些研究則使用PPS的離散度量描述PPS的不同范圍以及隨后的生存估計，如中位數、四分位數及生存范圍等，這種報告分類的不一致，在一定程度上影響了PPS應用效果的綜合評價。其次，在生存狀態描述中，Morita等[19]在對晚期癌癥病人的研究中報告了3種不同的PPS譜或帶，分別存在于PPS 10%～20%、PPS 30%～50%和PPS 60%或以上。Weng等[29]則發現PPS 30%及以下、40%、50%及以上得分存在不同的生存曲線。但有研究中并沒有發現這種類似的分段現象[10,24]。最后，在其他變量與PPS的關系研究中，有研究發現性別和年齡也是生存期預測中的獨立變量，在PPS預測生存期中有一定影響，但不包括診斷[10]。 Harrold等[21]在Cox生存模型中報告了PPS與癌癥/非癌癥診斷之間的交互作用。其他一些研究[10,24]卻沒有觀察到這些變量之間的關系。此外，雖有研究證實了PPS是預測白種人、非裔美國人和西班牙裔癌癥病人存活天數的有效而有用的工具，但不能確定PPS是否也適用于其他文化群體和其他國家。

對于上述研究間出現的爭議，2007年，Downing等[30]對4項獨立研究的1 808例病人的生存模式進行Meta分析，證實PPS是姑息治療病人生存的有力預測因子，報告了PPS 10%～70%病人的中位生存期及95% CI，并建議研究者根據PPS水平報告生存時間中值、使用具有置信區間的PPS四分位數來傳遞早期、中期和晚期幸存者的信息及根據PPS生存曲線建立壽命表，以規范和統一PPS研究報告方式。2018年Baik等[31]對不同護理環境下17篇PPS相關文獻的系統綜述，再次肯定PPS是癌癥和其他臨終診斷病人生存的重要預測因子，但未發現PPS明顯的生存期分組界限。這2篇已發表的系統綜述和Meta分析，均為使用PPS對接受姑息治療的病人進行生存期預測的最有力證據。但Downing等[30]的研究報道距今有12年，隨著姑息治療水平的不斷進步，姑息病人的生存期可能也與十多年前不同。而Baik等[31]雖支持使用PPS工具來評估心臟病、肺病和癡呆等混合終末期診斷病人的生存期，但未能確定PPS與其他變量的關系，同時認為在PPS應用較少的國家，如南美、非洲、歐洲和亞洲，該結果還需要進一步的研究。因此進一步評價并確定PPS與相關變量之間的關系、PPS分值與生存期的對應關系及是否存在生存帶現象等，對PPS獲得更廣泛運用并充分發揮其實踐價值有重要意義。

5 PPS研究發展方向

雖然日本、加拿大、韓國等學者已經在基線PPS的基礎上建立了3 d、7 d等生存模型或死亡模型。但目前通過動態觀察PPS下降軌跡并將PPS與其他臨床癥狀結合進行生存期預測，成為新的研究方向[26]。Oh等[32]使用Cox回歸建模方法來探索晚期癌癥病人入院時和入院后3 d(D3)PPS評分變化與生存期之間的關系。結果顯示，與PPS變化≤30%相比，分數變化>30%的死亡風險比為2.66；與PPS>30%相比，D3的PPS≤30%獨立預測存活率的死亡風險比為1.67。新加坡學者Chan等[23]檢查了400例癌癥病人PPS“入院時的變化”“第1周的變化”和“第2周的變化”，并在跟蹤病人死亡或6個月后發現，所有3個變化分數都是生存的獨立預測因子，變化越大，預后越差。如與“PPS變化≤10%”相比，“變化20%～30%”和“變化≥40%”在第1周死亡風險比分別增加1.70(95% CI 1.10-2.63)和3.14(95% CI 1.77-5.59)；在第2周則分別增加了近3倍和8倍。研究認為與晚期癌癥病人入院當天測量的單個PPS相比，PPS的變化似乎是即將死亡的更敏感指標，特別是PPS評分變化超過30%是晚期癌癥病人的重要預后因素。雖然這兩項研究在其他人群中(如非癌癥病人)的適應性方面，尚有待需其他前瞻性研究以獲得進一步檢驗，但以動態運用PPS評分的縱向信息取代入院基線PPS，已成為PPS在評估或推斷病人生存期的主要研究方向。

6 啟示

2015年80個國家及地區死亡質量指數排列，我國處于第71位[33]。我國臨終關懷的發展已不能滿足社會需求。雖然我國專家學者也在不斷探索有效預測癌癥病人生存期的方法。如生存期臨床預測法，即觀察黃疸、惡心嘔吐、水腫、呼吸困難等癥狀在生存期預測中的作用；也有學者引進了姑息預后指數(Palliative Prog-Nostic Index,PPI) 作為晚期癌癥病人的生存期預測工具[34]。但近10年來，姑息病人的人群已從癌癥拓展到多種診斷人群，而不再局限于癌癥晚期病人。PPS作為一種經過驗證的、適用于多種護理環境下有效的功能評估工具，既適用于癌癥病人也適用于非癌癥臨終病人，且運用簡單、迅速,可能為我國臨終病人的生存期預測提供一個較為便捷的工具。盡管國外相關研究結果在某些方面尚存在爭議，但這些爭議只能在實際運用過程中才能進行分析和判斷。目前我校已獲得量表的版權者G Michael Downing對中國翻譯和使用該工具的同意書，在實踐中適當對其進行修訂和完善，使其能在中國文化中獲得運用，這無論對PPS的推廣和提高我國臨終病人生存期預測的準確性，甚至對促進我國臨終關懷發展都是有益的，因為預后的確定是及時轉診和促進臨終關懷最大效益的關鍵因素。