心肌梗死病人排便管理的研究進(jìn)展

孫閩閩，吳 娟

根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)等聯(lián)合機(jī)構(gòu)對(duì)心肌梗死(myocardial infarction,MI)的概念更新顯示，心肌梗死可根據(jù)心肌缺血癥狀、心電圖改變及影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷[1]。年齡高于40歲的亞洲人被證明患心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)將提升5～10倍[2]，其中因急性心肌梗死(AMI)無(wú)法重返工作的病人約占61.5%[3]，心肌梗死在2002年—2015年死亡率總體呈上升趨勢(shì)[4]。便秘是心肌梗死病人中常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]，也是誘發(fā)心肌梗死等心血管不良事件的危險(xiǎn)因素之一[6]。當(dāng)排便用力時(shí)會(huì)使腹壓升高，增加心臟負(fù)荷，可能誘發(fā)心腦血管意外[7]。其中因便秘或排便困難導(dǎo)致的心源性猝死率高達(dá)9.72%[8]。丹麥一項(xiàng)薈萃分析研究顯示，便秘病人1年內(nèi)發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)約增加1.5倍，復(fù)發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)1.24倍[9]。與此同時(shí)，便秘也嚴(yán)重影響心肌梗死病人的生存質(zhì)量。隨著病程延長(zhǎng)，由于對(duì)心肌梗死疾病風(fēng)險(xiǎn)的未知,病人常伴有焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性心理[10]，進(jìn)一步影響病人的睡眠、食欲以及治療的依從性。當(dāng)病人出現(xiàn)偏執(zhí)觀念、敵意和強(qiáng)迫癥[11]時(shí)更會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Jackson等[12]對(duì)美國(guó)心肌梗死病人進(jìn)行的多中心大樣本量前瞻性隊(duì)列研究顯示，在45～79歲的男性中心理困擾會(huì)增加30%的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，而在女性中會(huì)增加18%的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。Rao等[11]通過(guò)分析158例功能性排便障礙和38例緩慢結(jié)腸運(yùn)輸障礙病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，對(duì)病人的一般健康、社會(huì)功能、情緒作用和心理健康進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，便秘組病人其健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯下降，會(huì)出現(xiàn)如疾病相關(guān)的活動(dòng)限制、疾病負(fù)擔(dān)和擔(dān)憂以及家庭沖突[13]。目前，國(guó)家綜合醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)已將心肌梗死便秘發(fā)生率列為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[14]，可見(jiàn)心肌梗死相關(guān)便秘的護(hù)理已列為重點(diǎn)關(guān)注護(hù)理問(wèn)題。現(xiàn)綜述心肌梗死病人便秘的危險(xiǎn)因素和管理的研究現(xiàn)狀，探討規(guī)范心肌梗死病人排便管理，從而有效預(yù)防和減少心肌梗死后便秘的發(fā)生。

1 心肌梗死病人便秘的誘導(dǎo)因素分析

1.1 心理因素 便秘可以影響心肌梗死病人的心理情緒，而心理因素也是心肌梗死病人中誘發(fā)便秘的重要原因。胡桂瓊等[15]在研究心肌梗死病人便秘的原因時(shí)發(fā)現(xiàn)，緊張、焦慮、恐懼、煩躁、抑郁等負(fù)性情緒可消除病人便意、打破其排便節(jié)律，排泄物滯留腸道后水分流失是其大便干結(jié)難以排出的必然因素。李文國(guó)等[16]研究表明，心肌梗死病人腸胃蠕動(dòng)速率與消化功能水平和情緒成正比關(guān)系，消極情緒是消化系統(tǒng)的抑制劑，病人的負(fù)性情緒可能是其拒絕排便的原因，提示病人心理狀況與排便管理密切相關(guān)。

1.2 藥物因素 心肌梗死病人往往發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期聯(lián)合用藥達(dá)到治療目標(biāo)，但伴隨藥物毒性或副作用多易造成病人腸胃功能異常，從而引起便秘。其中心肌梗死病人多服用過(guò)阿片類藥物、鈣通道阻滯劑等，阿片類藥物如哌替啶、嗎啡等，是心肌梗死病人中常見(jiàn)的止痛類藥物[5]。這些藥物能夠改變腸-神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及分泌的過(guò)程，包括促進(jìn)胃腸道環(huán)肌以及抑制胃腸道縱肌非推進(jìn)性收縮，減少腸內(nèi)水分分布，造成排泄物干、硬等特征[17]，因而加重便秘癥狀。提示相關(guān)藥物與心肌梗死病人便秘存在一定關(guān)聯(lián)性。

1.3 疾病因素 因心肌梗死的疾病特點(diǎn)如心肌缺血、損傷、壞死、心功能減退、心輸出量減少等病理因素，易引起病人的胃腸道供血不足、機(jī)能低下，從而引發(fā)便秘。此外部分疾病所具有的發(fā)病機(jī)制與誘發(fā)心肌梗死的途徑在某種程度上一致，各類器質(zhì)性疾病常可造成繼發(fā)性便秘，這些疾病主要包括代謝性疾病、神經(jīng)源性疾病、結(jié)腸原發(fā)疾病等[18]。而心肌梗死病人往往合并此類疾病，如糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、低鉀血癥、甲狀腺功能減退癥等，常因自主神經(jīng)功能紊亂影響胃-結(jié)腸反射而導(dǎo)致便秘[19]。

1.4 飲食因素 合理飲食習(xí)慣能夠調(diào)整胃腸道消化功能，不良飲食習(xí)慣可能會(huì)造成胃黏膜損傷、排泄物異常，誘發(fā)便秘等相關(guān)病癥。國(guó)外Sharma等[20]研究結(jié)果顯示，病人只需攝入足夠的液體與富含纖維的膳食并輔以定期的運(yùn)動(dòng)就能夠治療便秘。然而在最新的研究中卻發(fā)現(xiàn)飲食配方不是病人便秘的唯一解決途徑，139例病人中行無(wú)纖維飲食后出現(xiàn)便秘的概率為60%，行富含膳食纖維飲食的病人有51%出現(xiàn)便秘，然而在纖維等營(yíng)養(yǎng)成分充足的情況下再給予病人無(wú)纖維飲食，發(fā)現(xiàn)85%病人存在便秘癥狀[21]，心肌梗死病人臨床飲食不規(guī)律、挑食、拒絕自身不喜愛(ài)的營(yíng)養(yǎng)食物，造成排便管理困難。

1.5 活動(dòng)因素 心肌梗死病人因病情嚴(yán)重早期需臥床，不能夠行蹲便排便方式，臨床多采用便盆等幫助病人排便，但普遍存在病人克制便意的情況，長(zhǎng)久以往容易造成排便困難[5]，引起便秘。同時(shí)這易造成病人與醫(yī)護(hù)人員之間關(guān)系緊張，為排便護(hù)理帶來(lái)阻礙。而行動(dòng)能力下降，是造成腸蠕動(dòng)障礙的原因之一。McClurg等[22]建議通過(guò)增加活動(dòng)量改善便秘癥狀。但心肌梗死后病人活動(dòng)耐量下降，過(guò)度的運(yùn)動(dòng)將存在一定風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)病人進(jìn)行心臟康復(fù)的同時(shí)，需根據(jù)心血管功能采取個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案[23]。

2 心肌梗死病人的排便管理現(xiàn)狀分析

2.1 心肌梗死病人排便個(gè)案管理模式 心肌梗死稍加不慎則會(huì)演變成結(jié)局不良的心血管意外事件，管理過(guò)程中需對(duì)病人病情及排便狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)預(yù)防護(hù)理中斷事件發(fā)生，因此可成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，及早干預(yù)心肌梗死病人排便問(wèn)題。個(gè)案管理模式為專人建立，操作簡(jiǎn)便靈活，管理有序得當(dāng)，是考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作性協(xié)調(diào)與否的醫(yī)療服務(wù)[24]，建議含主治醫(yī)師、專科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師等共8人[25]。專業(yè)的護(hù)理個(gè)案管理護(hù)士應(yīng)具有過(guò)硬的知識(shí)儲(chǔ)備與就職經(jīng)驗(yàn)，一般以5年為佳[26]，針對(duì)心肌梗死病人的排便管理內(nèi)容應(yīng)包括記錄病人基本信息、評(píng)估病人便秘嚴(yán)重程度、制訂臨床護(hù)理路徑、改善病人不良習(xí)慣、飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉管理等，提高整體管理水平與質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，59例急性心肌梗死病人行個(gè)案管理模式管理后自我效能提高，其中因心理狀態(tài)改善后糾正飲食與不良習(xí)慣的病人數(shù)量較對(duì)照組顯著提升，可以作為心肌梗死病人排便管理的一線選擇模式[27]。

2.2 心肌梗死病人排便功能評(píng)估 心肌梗死病人目前尚未有安全、可靠、公認(rèn)的排便功能評(píng)估管理工具，但對(duì)其排便相關(guān)指標(biāo)展開(kāi)的功能性評(píng)估在預(yù)防病人便秘中存在重要意義。有研究表明，心肌梗死病人排便評(píng)估內(nèi)容應(yīng)當(dāng)全面而可靠，包括病人心理狀況、排便節(jié)律、排便習(xí)慣、排便時(shí)間、排便用力程度、排便是否存在痛感、便秘史、通便藥物服用情況以及病情癥狀嚴(yán)重程度等[28-31]，其中病人排便用力程度與心肌耗氧量、腹腔及心內(nèi)壓力成正比關(guān)系[29]。為了預(yù)防意外，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)病人的靜息心率、心律、血壓、胸痛、心電圖等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[32]，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)給予病人排便指導(dǎo)。

對(duì)心肌梗死病人排便功能評(píng)估也可以通過(guò)飲食評(píng)估、癥狀評(píng)估等。國(guó)外學(xué)者M(jìn)itchell[31]研究發(fā)現(xiàn)，飲食中纖維攝入量每天≥30 g、液體攝入量每天≤2 000 mL的病人多出現(xiàn)腹脹、腹痛、便干、便硬等癥狀，因此對(duì)病人每天飲食健康狀況進(jìn)行有效評(píng)估能夠提前預(yù)知病人便秘風(fēng)險(xiǎn)，降低心肌梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)護(hù)人員可詢問(wèn)心肌梗死病人中是否存在尿失禁或尿潴留的癥狀，這些癥狀通常是由于大量大便長(zhǎng)期滯留在直腸中而對(duì)膀胱產(chǎn)生壓迫而形成的，是病人便秘的前驅(qū)癥狀之一。目前有國(guó)內(nèi)郭興春[33]根據(jù)排便習(xí)慣、藥物使用情況、便秘史等功能評(píng)估指標(biāo)制定的護(hù)理量表在25例老年AMI病人中具有高度應(yīng)用價(jià)值，在根據(jù)量表評(píng)分采取對(duì)癥護(hù)理后，病人排便通暢度大幅度提升，且便秘發(fā)生率顯著下降。提示排便功能評(píng)估在預(yù)防便秘及其相關(guān)不良并發(fā)癥中有重要意義。

2.3 心肌梗死病人排便體位管理 多項(xiàng)研究提倡在心肌梗死病人早期需增加臥床時(shí)間,以減少心肌耗氧[34-36]。許義等[37]通過(guò)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)病人便秘相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)便秘與體位無(wú)直接關(guān)系。有中國(guó)學(xué)者采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)心肌梗死病人進(jìn)行早期床旁坐姿排便的安全性研究，顯示心率、血壓、心肌耗氧并無(wú)顯著差異[38]。因此，建議在病人耐受的情況下早期可經(jīng)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行床旁排便[39]，但這對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了更多的挑戰(zhàn)。病人在首次下床時(shí)存在發(fā)生直立性低血壓及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[40]，其次下床排便也對(duì)心肌梗死病人的活動(dòng)耐量帶來(lái)考驗(yàn)[23]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)備好急救藥品和器材，做好病人及家屬的心理護(hù)理、首次下床排便活動(dòng)的安全護(hù)理，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的評(píng)估包括對(duì)心臟泵血功能、耗氧以及骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力的綜合評(píng)估，觀察有無(wú)胸痛、氣促、心悸等癥狀，一旦出現(xiàn)則需立即采取應(yīng)急措施[41]。

雖已有研究提倡早期床旁坐位排便，但目前仍未有更高質(zhì)量的證據(jù)證明心肌梗死病人適合下床排便。且心肌梗死病人出于對(duì)疾病的恐懼感以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)下床排便的不確定性，大部分心肌梗死病人仍采取臥位排便，但這也對(duì)病人的心理、生理帶來(lái)了極大的考驗(yàn)。臥位排便與大部分病人的排便習(xí)慣相悖，病人常因姿勢(shì)改變、環(huán)境改變、焦慮等因素導(dǎo)致排便困難。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)前瞻性采取措施應(yīng)對(duì)：①充分評(píng)估病人的排便習(xí)慣、心理、疾病等因素，為病人創(chuàng)造私密環(huán)境[39]，予以對(duì)癥護(hù)理；②在疾病允許的情況下指導(dǎo)床上翻身以及提肛運(yùn)動(dòng)，增加肛門括約肌的收縮能力[42]；③協(xié)助腹部按摩，有研究證實(shí)腹部按摩可對(duì)胃腸道帶來(lái)直接作用力，加快胃腸道蠕動(dòng)，加速腸內(nèi)容物排出[43]。

2.4 藥物管理 楊靜等[44]在一項(xiàng)回顧性研究中運(yùn)用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)及早予以緩瀉劑能有效預(yù)防心肌梗死病人發(fā)生便秘。但已知的研究顯示，心肌梗死病人使用的阿片類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物如嗎啡是引起便秘的危險(xiǎn)因素[18]，其中μ受體會(huì)刺激腸道神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致不良的胃腸道反應(yīng)，如腸道吸水量增加、胃排空減少，從而導(dǎo)致阿片類藥物誘導(dǎo)便秘(OIC)[45]。常規(guī)緩瀉劑不足以完全應(yīng)對(duì)OIC。針對(duì)此，已有外國(guó)學(xué)者采用外周作用μ阿片受體拮抗劑(PAMORAS)治療OIC，顯示能增加病人腸蠕動(dòng)的頻率，有效改善大便黏稠度[46]。然而國(guó)內(nèi)對(duì)這方面的報(bào)道較少，有必要進(jìn)一步開(kāi)展研究。醫(yī)護(hù)人員在予以心肌梗死病人常規(guī)緩瀉劑前應(yīng)識(shí)別是否為OIC，并評(píng)估緩瀉劑的有效性和適應(yīng)性，從而制定個(gè)性化治療方案。

2.5 便秘的中醫(yī)辨證治療 近年來(lái)，有關(guān)中醫(yī)藥治療便秘的研究愈來(lái)愈引起關(guān)注。有研究表明[47]采取中藥外敷或穴位貼等中醫(yī)適宜技術(shù)可有效預(yù)防和改善心肌梗死病人的便秘情況。傳統(tǒng)中醫(yī)療法能夠避免口服藥帶來(lái)的副作用，較西醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)探討運(yùn)用針灸、穴位貼敷、按摩推拿等中醫(yī)外治方法治療便秘效果的Meta分析顯示，其能有效治愈(RR=1.77,95% CI[1.40,2.23],Z=4.76,P<0.000 01)、改善便秘癥狀(RR=1.24,95% CI[1.11,1.39],Z=3.79,P=0.000 2)[48]。目前已有學(xué)者將中醫(yī)中藥治療便秘列入指南作為推薦措施，但對(duì)其療效的評(píng)估仍需更高質(zhì)量、大樣本量的原始研究去證實(shí)[18]。

3 展望

心肌梗死作為心血管不良事件，近年來(lái)，越來(lái)越多的研究顯示排便次數(shù)較少、排便節(jié)律紊亂與心血管事件導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)。心肌梗死病人因長(zhǎng)期臥床多采用便盆進(jìn)行排便，排便過(guò)程中因個(gè)人隱私泄露或環(huán)境因素產(chǎn)生抵觸，從而拒絕排便，導(dǎo)致便秘，是心肌梗死再?gòu)?fù)發(fā)的重要原因之一。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)心肌梗死病人的排便管理與控制仍存在一定困難，包括病人心理抵觸、藥物或疾病因素導(dǎo)致便秘、病人拒絕配合合理飲食等。成立心肌梗死病人排便個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)有助于疏導(dǎo)病人負(fù)性情緒、改善其遵從醫(yī)囑的依從性、調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，以達(dá)到預(yù)防便秘的治理目標(biāo)。病人首次入院可對(duì)其排便功能進(jìn)行全方位評(píng)估，針對(duì)性制訂護(hù)理計(jì)劃，合理使用緩瀉劑，適當(dāng)采用中醫(yī)藥輔助排便，從而提升病人生存質(zhì)量，改善其排便現(xiàn)狀。