全膝關節置換術后病人本體感覺重建過程心理體驗的質性研究

楊依琴，詹文英，何敏儀

隨著我國進入老齡化社會，膝骨性關節炎(KOA)已成為越來越嚴重的公共衛生問題，40歲人群的患病率為10%～17%,60歲以上則達50%，該病的最終致殘率為53%，嚴重影響病人的生活質量，全膝關節置換術可有效緩解KOA病人疼痛、提高病人的生活質量[1-4]，被越來越多的病人選擇。全膝關節置換術后存在膝關節本體感覺明顯減退 ,尤其在術后早期病人對術膝運動的自我控制和關節穩定性方面都存在障礙，是跌倒的高風險因素之一[2,5]。目前的研究多集中在本體感覺訓練及影響因素分析[6-11]，較少關注到病人本體感覺重建過程的心理應激狀態。多項調查研究、病例對照研究表明全膝關節置換術病人的心理狀態與其生活質量、膝關節功能的康復具有相關性[12-14]。部分學者針對病人診療過程及出院前心理體驗、術后康復3個月真實體驗、術后自我效能應對等開展了質性研究[14-16]，以上先行研究的結論為本研究提供了有價值的參考。目前關于術后本體感覺重建過程心理體驗的質性研究較少，本研究采用質性研究中的現象學研究探索全膝關節置換術后病人本體感覺重建過程的心理體驗及應對，為優化全膝關節置換術后延續護理方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采取目的性抽樣法，選取2019年5月—2019年10月廣東省第二中醫院骨傷一科行全膝關節置換術住院病人為訪談對象。納入標準：①年齡≥18歲；②意識清楚，能準確表達自己的觀點，正常溝通至少20 min；③同意接受并配合本次臨床研究者。排除標準：①既往有精神心理疾??；②患有腦卒中及腦卒中后遺癥病人；③患有神經系統疾病病人。本研究共訪談10例病人，其中男2例，女8例；年齡57～71歲；病程1～7年；第一診斷均為KOA；體質指數(BMI)正常3例，超重5例，肥胖2例；內科疾病史：伴有高血壓8例，伴有糖尿病2例；膝關節置換手術史：3例有另一側膝關節置換手術史；出院Barthel指數評定量表提示對日常生活的影響，主要集中在平地行走、上下樓梯、洗澡三方面；出院時疼痛評分1～5分；夫妻同住者5例，與子女同住者5例；出院后返回家中由老伴或子女照顧者為9例，由保姆照顧1例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結構式訪談收集資料，與病人預約術后1個月復診時訪談，平均每例受訪者的訪談時間為15～20 min，在科室會議室或門診接診室進行訪談。遵循知情同意、自愿性、保密性的原則，訪談前告知病人此次研究的目的及內容，在取得病人同意后采用錄音筆或手機錄音軟件對病人的回答進行記錄，并用筆錄記錄非語言內容。訪談者由研究者本人擔任，訪談前聯系受訪病人，與受訪病人建立良好的訪談關系。為保護病人隱私，10例病人采用字母A～J代碼表示，收集研究對象出院后1個月內本體感覺重建過程的心理體驗及需求，通過整理、分析、提煉，還原并展現研究現象的本質。通過參考文獻資料及前期臨床工作總結，經與主治醫生及康復治療師、骨科專科護士討論分析制定半結構式討論提綱，訪談提綱如下：①能談談您術后1個月這段時間的康復鍛煉經歷嗎？在康復鍛煉過程中有哪些困難，您的感受是什么？您是如何解決的？②術后您在行走和平衡方面經歷了哪些改變？③這些改變對您的生活有什么影響嗎？④能談談術后早期步態異常和行走不穩逐漸改善的過程您是怎么想的嗎？訪談過程中增加訪談提綱如下：⑤術后出院這段時間是否不敢行走，因為什么原因不敢行走。出現這個感覺時您的感受是什么？⑥出院后疼痛方面的感受是什么樣的，疼痛時您是如何解決的，是否期望得到醫護人員或家人的幫助，什么幫助？⑦在出院這段時間心理上是否期望得到什么支持？訪談以資料中不再出現新的主題即資料飽和為止。

1.2.2 資料分析方法 在訪談結束后24 h內將訪談錄音轉為文字，將觀察到的非語言行為記錄在訪談日志里，由訪談者采用Colaizzi 7步分析法[17]對音頻原始資料進行整理、分析、編碼，建立數據庫。包括：①仔細聽閱音頻和訪談記錄;②將有重要意義的陳述析取;③對有意義反復出現的觀點進行編碼;④將編碼后的觀點匯集;⑤寫出詳細、無遺漏的描述;⑥辨別出相似的觀點，提煉出主題概念;⑦返回受訪者確認。2名研究者對資料進行反復閱讀，分析提煉出重要信息，確保訪談結果準確無遺漏且與受訪者的表達意思相符。剔除相似編碼詞，合并同類主題，最終匯總主題詞。

2 結果

2.1 期望與信心 術后早期對康復結局保持著期待與信心，表現為對醫護人員技術的信心及同類病友住院期間與復診交流時正性反饋信息使病人對術后肢體功能改善保持期望，感受到隨著鍛煉逐漸適應假體可以短時行走的喜悅。如病人C:“這個醫生的技術很好，一起復診的阿姨說是2年前做的手術，已經出去跟家人一起旅游過幾次了，希望我自己也能像她一樣，可以正常走路，偶爾出去游玩?！辈∪薋：“我回家這段時間按照你們的指導堅持抬腿等鍛煉，現在已經可以堅持慢慢在家里自己做飯走動了?！?/p>

2.2 害怕與擔憂 康復階段的害怕與擔憂一方面是行走時害怕跌倒，而不敢下地行走參與基本的日常活動，更會加劇跌倒發生的可能性,從而形成一種惡性循環,不利于改善病人身心健康和生命質量。如病人B：“出院回家后這一個月疼痛時有發生，感覺比住院時痛，不敢走路，也不敢鍛煉，擔心一鍛煉就痛。”病人J：“感覺走路時對距離判斷不準，怕跌倒。”一方面是病人對關節假體穩定性及預后的擔憂，病人行走時不敢使用假體側受力，出現拖步行走等異常步態。如病人A：“我感覺這個不是身體本來有的東西，是個陶瓷的，我又比較胖，擔心用這只腿用力會不會壞，也擔心走多了，這個有磨損，用不了幾年又要做手術換，所以走路都是會盡量用好的這邊出力，另一側拖著走?！?/p>

2.3 困惑與疑慮 對疼痛的恐懼及認知不足導致對康復鍛煉的困惑以及對手術效果的疑慮，6名受訪者反饋在出現疼痛或者疼痛較住院期間加重時，會覺得肢體有問題。如病人J：“因為疼痛與功能受限，我什么都不能做。我覺得自己必須臥床休息，不能進行功能鍛煉?！辈∪薉：“希望得到家人的理解，想尋求醫護人員的幫助，想知道自己出現的疼痛是否正常，是否需要藥物治療，是否影響功能鍛煉?！辈塘氐萚18-19]研究表明全膝關節置換術后病人由于對疼痛的恐懼及認知不足易產生運動等于疼痛的想法，而懼怕康復鍛煉。

2.4 健康需求及渴望溝通 由于病人對疾病信息不確定或支持系統不力導致其疾病應對行為消極，訪談中大多數病人缺乏居家自我照護的知識并表現出期望獲得出院后延續性護理的強烈需求，由于缺少疾病相關知識及詳細的個體化康復指導，病人在進行功能鍛煉時不免產生諸多困惑，擔心由于自己不會鍛煉而影響手術效果。如病人B：“醫生、護士教我的鍛煉我記不住啊，我也不太清楚每天要做哪些鍛煉，我就想到哪個做哪個了?！辈∪薊：“家人和我都不記得出院時醫生、護士交代的生活注意事項及怎么鍛煉了，有時候出現疼痛，擔心是不是說我這個手術不成功，家里人也不懂，很希望可以聯系醫生護士問問?！辈∪薃：“自己做康復鍛煉的時候希望可以知道是否正確，出院后沒有醫生護士督促有時候不想鍛煉或者不知道怎么鍛煉?！辈∪薋：“如果可以有視頻或者微信等隨時觀看自己鍛煉是否正確就好了。”

2.5 期待理解和支持 7名受訪者表現出對恢復社會家庭角色的強烈期待，一方面家庭、社會不同程度地免除或減輕其在生活中的其他角色及義務，另一方面病人對原有社會角色存在心理期待，產生社會主體地位下降的失落心理。如病人H：“家人總是當我是什么都不能做的病人，有時候會覺得自己是家人的負擔，上次剛好護士電話回訪，我跟她聊了很多，也請護士跟家人溝通我可以自己做很多力所能及的事之后我感覺好了很多?！?/p>

3 討論

膝關節置換術后早期康復階段病人的心理體驗總體是一個復雜交錯、需要關注的過程。病人在出院后本體感覺重建過程中心理主要經歷了對康復結局的期望與信心、康復階段的害怕與擔憂、康復鍛煉的困惑與手術效果的疑慮、健康需求及渴望溝通、期待理解和支持等反復交錯的心理感受，病人主要通過自我排解、尋求支持、學習調適等方法來應對。病人術后早期康復鍛煉階段進入了期待及困惑，表現為對康復既期待又困惑，此階段病人住院期間主要是采取與醫護人員及時溝通，配合醫護人員來應對，出院后病人往往因為缺乏與醫護人員及時溝通的渠道或出院后出現肢體疼痛或表現為對康復鍛煉細節遺忘而帶來迷茫，或對疼痛的擔憂以及對康復鍛煉細節的遺忘導致病人康復信心的動搖及依從性的降低，也有部分病人出現因遺忘康復鍛煉步驟及方法，從而只執行某一部分的鍛煉或者直接放棄康復鍛煉。研究表明，社會支持與人類健康息息相關，既可以起到緩沖刺激的作用[20]，還具有直接、獨立的保護作用。本研究發現，病人為得到家庭、醫護人員的重視而高興，為增加家庭負擔未能承擔家庭角色分工而自責。家人對疾病的正確認識及對病人的正性支持可以更好地幫助病人進入社會家庭角色，恢復角色功能，樹立病人肢體功能恢復的信心。因此，為提供更好地心理應對支持系統，可構建多維度支持系統，幫助病人有效應對，更好地渡過康復期，進一步促進病人肢體功能的恢復和更好地融入社會家庭，使其達到趨于正常的生活狀態，獲得軀體的康復及心靈的滿足。①醫護人員可提供出院后醫患溝通的便利渠道，如微信群、構建有效的醫患線上溝通應用程序(APP)等。②病人的心理應對需求不一，可針對個體提供個性化的康復計劃支持系統。研究表明，傳統的出院宣教方法并不能很好地滿足病人的需求，病人居家自我照護的缺乏及對延續性護理的強烈需求提示醫療機構應進一步完善術后康復鏈，可依托互聯網信息化技術促進康復護理走進社區，運用多媒體如微課、APP、病友微信群、微信公眾號、微信小程序等移動醫療技術為病人提供預后信息及康復鍛煉信息。冉啟果等[21]研究表明互聯網信息化技術可貫穿病人全病程護理，有利于病人接受同質化的康復指導。③針對疼痛等問題以醫護康復治療師聯合的形式評估，由醫護康復治療師團隊指導病人正確認識疼痛及康復鍛煉，按照時間順序，為病人制訂康復評估計劃，對病人進行個體化的評估，確定病人的康復需求，并通過視頻電話等形式有效落實康復計劃。④理解病人對康復結局的期待并鞏固其恢復的信心，同時根據病人的整體情況及時和病人溝通使康復達到實際效果，讓病人了解預后，樹立正確的康復期待，提高病人的康復意識，既讓病人有積極的康復信心又避免病人期望值過高。蔡立柏等[22]研究顯示認知重建，可促進病人樹立康復自信心，引導其積極配合康復鍛煉，并能有效降低焦慮、恐懼等負性情緒。在關注病人的基礎上同時關注病人的家庭支持系統，為病人照護者講解病人可能出現的心理情緒，協助照護者幫助病人恢復社會家庭角色。促進病人康復，全面提高護理質量。

4 不足與展望

有文獻報道，全膝關節置換術后康復一般需要3～6個月，本研究由于時間有限，僅選取了術后1個月為研究節點，未能了解到術后3個月、半年心理變化及應對需求，在一定程度上影響了本次研究心理體驗的持續性及完整性。展望在今后的研究工作中將質性研究與定量研究相結合，引入癥狀管理理論構建延續護理模型，依托微信小程序等信息化技術完善互聯網延續康復指導。