造口旁疝與造口病人體力活動(dòng)相關(guān)性研究進(jìn)展

朱禮霞，姜武佳，華劍紅，姜小琴

造口旁疝是臨近或位于造口旁的腹壁切口疝的一種，是腹腔內(nèi)容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起[1]。造口病人的體力活動(dòng)受到諸多因素影響?，F(xiàn)綜述造口旁疝與造口病人體力活動(dòng)相關(guān)性研究進(jìn)展。

1 概述

造口旁疝是永久性腸造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，關(guān)于造口旁疝的發(fā)生率一直有爭議，與隨訪時(shí)間、造口方式以及定義有關(guān)。隨著腸造口術(shù)的時(shí)間延長造口旁疝的發(fā)生率增加，絕大部分是在腸造口術(shù)后的2年內(nèi)發(fā)生[2]，但疝發(fā)生的可能性可延長至造口術(shù)后20年[3]。2017 年《歐洲疝學(xué)會(huì)造口旁疝治療指南》提出[4]，盡管關(guān)于造口旁疝的發(fā)生率仍然未知，但是可以預(yù)測其1年發(fā)生率超過30%，2年超過40%，隨著隨訪時(shí)間的延長可以達(dá)到50%甚至更高。

雖然造口旁疝發(fā)生率較高，但目前對于造口旁疝預(yù)防及治療的文獻(xiàn)卻很少，多數(shù)研究者通過手術(shù)方式來治療造口旁疝，但是通過病人生活方式改變(如運(yùn)動(dòng)、控制體重、使用腹帶等腹部支撐用具、提重物及咳嗽時(shí)的一些建議等)來減少造口旁疝發(fā)生率的相關(guān)研究較少。North[5]的研究顯示，通過對造口病人進(jìn)行簡單干預(yù)(提重物的指導(dǎo)、增強(qiáng)核心肌肉的腹部運(yùn)動(dòng)以及穿戴支撐用具)，造口旁疝的發(fā)生率從23%降至1%。

體力活動(dòng)是指通過骨骼肌收縮，能量消耗明顯增加的活動(dòng)[6]。有研究表明，規(guī)律的體力活動(dòng)可明顯降低肥胖、心血管疾病、2型糖尿病和癌癥的發(fā)病率[7]，尤其在預(yù)防結(jié)直腸癌方面的效果明顯。2013年美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)指南建議：癌癥病人應(yīng)進(jìn)行規(guī)律的體力活動(dòng)，每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75 min高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)以及2～3次主要肌群的力量訓(xùn)練，盡量避免不運(yùn)動(dòng)[8]。2016年國家造口護(hù)理臨床指南推薦：病人在造口術(shù)后需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共考∪忮憻捯灾亟ǜ贡?，降低造口旁疝等其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。雖然上述指南對癌癥病人進(jìn)行規(guī)律的身體活動(dòng)給出指導(dǎo)意見，但是大部分造口病人術(shù)后因害怕體力活動(dòng)會(huì)引起造口旁疝等并發(fā)癥，往往達(dá)不到美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)指南的標(biāo)準(zhǔn)[10]。

2 造口旁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素

造口旁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素有很多，主要包括病人相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素。①病人相關(guān)因素：高齡、女性、肥胖、感染、腰圍、慢性便秘、吸煙、咳嗽、腹壁肌肉厚度薄弱等[9,11]。②手術(shù)相關(guān)因素：造口的類型、造口的位置、 造口孔徑大小等。

2.1 年齡 一項(xiàng)包含782例病人、術(shù)后隨訪10年的回顧性研究表明，造口旁疝更容易發(fā)生于高齡病人，特別是年齡>60歲的病人，原因可能是當(dāng)病人年齡增加時(shí)，腹壁肌肉厚度及力量減弱，而腹壁皮下脂肪厚度增加，使腹壁不足以保護(hù)腸造口形成的腹壁缺損[12]。

2.2 腹壁肌肉力量 腹壁肌肉薄弱與造口旁疝的發(fā)生有直接關(guān)系，加強(qiáng)腹壁肌肉的康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防造口旁疝最重要的一環(huán)[13]。一旦病人過度擔(dān)憂自身活動(dòng)引起造口旁疝、脫垂等疾病，這種恐懼就可能成為阻礙術(shù)后體力活動(dòng)的根源所在。病人缺乏鍛煉常導(dǎo)致體重的減輕或過重，不僅會(huì)引起腹壁薄弱，更可能會(huì)增加一些合并癥的發(fā)生，如糖尿病、心臟病、腦卒中和阿爾茨海默病等[14]。不運(yùn)動(dòng)的病人隨著全身方式和肌肉力量的缺乏，會(huì)造成腹壁及核心肌肉的薄弱。

3 影響造口病人體力活動(dòng)的因素

3.1 造口旁疝對體力活動(dòng)的影響 Russell[10]通過現(xiàn)象學(xué)方法了解腸造口病人的體力活動(dòng)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，造口病人術(shù)后活動(dòng)量明顯下降，這在并發(fā)造口旁疝的病人中表現(xiàn)的更為突出。Krouse等[15]研究得出腸造口病人手術(shù)前后體力活動(dòng)量明顯少于手術(shù)前。對造口病人進(jìn)行訪談，其中大部分造口病人表示術(shù)后害怕做各種體力活動(dòng)，主要是擔(dān)心造口旁疝等并發(fā)癥的發(fā)生，有69%的腸造口病人體力活動(dòng)沒有達(dá)到英國運(yùn)動(dòng)指南，18%的病人表示術(shù)后從來沒有進(jìn)行過體力活動(dòng)。對這些病人進(jìn)一步層別，結(jié)果顯示，造口旁疝中有32%的病人主訴術(shù)后活動(dòng)量比術(shù)前少很多，25%的造口旁疝病人自述術(shù)后沒做過任何體力活動(dòng)[10]，主要是擔(dān)心活動(dòng)會(huì)使造口旁疝的情況變得更差，而不是因?yàn)樵炜谂责迬淼囊恍┲苯訂栴}。

3.2 健康教育不到位 2016年美國臨床營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASCN)臨床指南指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給病人提供足夠的意見來減少術(shù)后造口旁疝的發(fā)生，但Russell等[16]的研究顯示，87.6%的病人在圍術(shù)期及康復(fù)期沒有接受過任何有關(guān)體力活動(dòng)及腹部核心肌肉訓(xùn)練的指導(dǎo)。此外，除了沒有獲得專業(yè)人員的指導(dǎo)，病人沒有此方面的意識(shí)也是導(dǎo)致體力活動(dòng)缺乏的因素之一。對病人進(jìn)行體力活動(dòng)的調(diào)研結(jié)果顯示，69%的病人指出他們沒有認(rèn)識(shí)到術(shù)后體力活動(dòng)的重要性。而針對接受過相關(guān)健康指導(dǎo)的造口病人進(jìn)行的調(diào)查，結(jié)果表明：部分病人對腹部肌肉功能鍛煉的方法存在誤解，有病人認(rèn)為“仰臥起坐”“本板支撐”等項(xiàng)目比較適合造口病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉[10]。但另有研究提出，對于造口病人而言，他們更加適合進(jìn)行如同普拉提式的舒緩型運(yùn)動(dòng)及拉伸型卷腹等運(yùn)動(dòng)，包括平躺于床上進(jìn)行盆底肌及腹部核心肌肉的控制收縮等鍛煉，可通過對身體深層肌肉的訓(xùn)練，增強(qiáng)對身體的控制能力，可能更適合腸造口病人進(jìn)行腹部肌肉功能鍛煉，由此我們也可以看出病人對體力活動(dòng)的誤解及此方面知識(shí)的缺乏嚴(yán)重性[17-18]。專業(yè)人員應(yīng)向病人講解運(yùn)動(dòng)的好處，如癌因性疲乏的管理，降低癌癥復(fù)發(fā)的概率，心理健康和焦慮的管理，體重的管理以及全身健康的管理[10]，以此來糾正病人錯(cuò)誤的認(rèn)知。

3.3 疾病因素 實(shí)施造口術(shù)后外科醫(yī)生不僅需要關(guān)注原發(fā)病的診治，更要注重病人基礎(chǔ)疾病的管理，如慢性咳嗽、良性前列腺肥大等引起腹壓增加的疾病，應(yīng)鼓勵(lì)病人至?？凭驮\，積極控制相關(guān)癥狀的發(fā)作頻率或持續(xù)時(shí)間。前期研究顯示，因癌癥因素所形成的造口病人體力活動(dòng)量要比其他因素(如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病、腸穿孔、外傷等)所行造口術(shù)的病人少很多，這提示我們要對因癌癥而行造口術(shù)的病人更多的指導(dǎo)[10,19]。

3.4 癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF) 癌因性疲乏是指與腫瘤或腫瘤治療有關(guān)的持續(xù)存在的主觀上的勞累感覺，并伴有功能障礙，也是導(dǎo)致病人活動(dòng)量下降的因素之一。有研究表明，腫瘤病人進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠增加體內(nèi)血紅蛋白水平，提高心臟輸出量[20]，從而增加血液中的含氧量，改善病人疲乏癥狀[21-22]。運(yùn)動(dòng)也可以促進(jìn)大腦釋放內(nèi)啡肽，緩解病人抑郁、焦慮等不良情緒，有效緩解疲乏[22]。

4 造口病人術(shù)后生活質(zhì)量

造口病人由于將排便的正常出口轉(zhuǎn)移到腹部，改變了病人的生理結(jié)構(gòu)，病人在接受身患癌癥事實(shí)的基礎(chǔ)上還要面臨自身軀體功能的缺失及自身形象的改變，這無疑雪上加霜，給病人的心理和生理造成了極大影響，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。Russell[16]通過調(diào)查問卷了解造口病人術(shù)后整體的生活質(zhì)量以及帶造口生活的感受，38%的病人坦言要繼續(xù)生活；36%的病人描述一直遭受造口所帶來的各種困擾；只有17.7%的病人回答比以前更好。

5 造口病人體力活動(dòng)與造口旁疝的研究展望

5.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員體力活動(dòng)的健康指導(dǎo) 造口病人術(shù)后體力活動(dòng)明顯下降，大部分的病人達(dá)不到運(yùn)動(dòng)指南中規(guī)定的運(yùn)動(dòng)量，主要與擔(dān)心術(shù)后體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致造口旁疝的發(fā)生；同時(shí)，多數(shù)的造口病人在圍術(shù)期及康復(fù)期都沒有接受到專業(yè)人士關(guān)于體力活動(dòng)的健康指導(dǎo)，包括體力活動(dòng)的好處、如何進(jìn)行腹壁核心運(yùn)動(dòng)等。醫(yī)護(hù)人員關(guān)于體力活動(dòng)的健康教育可有效提高病人的體力活動(dòng)水平，但一項(xiàng)針對蘇格蘭323名胃腸外科臨床醫(yī)生的調(diào)查顯示，52%的醫(yī)生缺乏與病人討論體力活動(dòng)的信心及相關(guān)知識(shí)[23]。盡管一些指南中對造口術(shù)后體力活動(dòng)有明確建議，但是造口?？谱o(hù)士也指出他們不確定，同時(shí)也沒有信心去指導(dǎo)病人如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)以及推薦病人選擇什么方式的體力活動(dòng)。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員體力活動(dòng)知識(shí)的培訓(xùn)，造口治療師要掌握美國運(yùn)動(dòng)指南的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而給出病人合理的運(yùn)動(dòng)建議十分必要。同時(shí)也可以多學(xué)科合作，與外科醫(yī)生及運(yùn)動(dòng)康復(fù)師一起，根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我國國情及人群特征，制訂造口病人個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)以科普形式，將運(yùn)動(dòng)方案融入日常生活中，使運(yùn)動(dòng)變得通俗易懂進(jìn)而達(dá)到普及化是目前?？谱o(hù)理人員亟需進(jìn)行的工作[24]。

5.2 拓展研究對象 我國對于造口旁疝的研究側(cè)重于診治及手術(shù)治療方面，而對于造口旁疝的一級(jí)預(yù)防關(guān)注較少[25]，對于體力活動(dòng)的研究集中于乳腺癌、糖尿病等病人[26-27]，對造口病人等特殊群體的體力活動(dòng)較少關(guān)注。國際造口護(hù)理指南明確提出，應(yīng)指導(dǎo)病人加強(qiáng)腹部核心肌肉群的鍛煉，以預(yù)防造口旁疝的發(fā)生，無特殊基礎(chǔ)疾病的病人于術(shù)后3～4 d可以開始進(jìn)行溫和的腹部運(yùn)動(dòng)[16]，但Willis等[28]研究表明，臨床護(hù)理工作中對造口病人體力活動(dòng)指導(dǎo)的缺失率高達(dá)83%。目前尚無研究對體力活動(dòng)進(jìn)行量化，每天進(jìn)行多久的體力活動(dòng)、多久進(jìn)行1次，即體力活動(dòng)的頻率和量還需要不斷研究。此外，今后還可以從疾病的不同時(shí)期、運(yùn)動(dòng)方式等多方面對造口病人體力活動(dòng)進(jìn)行研究。

綜上所述，規(guī)律的體力活動(dòng)可以加速病人的康復(fù)進(jìn)程，有效預(yù)防造口旁疝等并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。然而，造口病人的體力活動(dòng)受到諸多因素影響，其體力活動(dòng)水平急需提高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先加強(qiáng)自己的專業(yè)知識(shí)，做好健康教育，必要時(shí)可與物理治療師或康復(fù)治療師聯(lián)合，采取有效的教育方式，提高病人進(jìn)行體力活動(dòng)的自信心，促進(jìn)病人恢復(fù)積極健康的生活方式，不僅能提高病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也可以減少造口術(shù)后的并發(fā)癥。