抗阻力運動在妊娠期糖尿病病人中的應用現狀

趙聰聰，張 茜，王真真

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指妊娠期首次發生的糖代謝異常，病情較重或血糖控制不良者，易導致2型糖尿病患病率增加[1]。國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)研究表明，GDM增加了巨大兒、新生兒高胰島素血癥、先兆子癇、早產和肩難產的風險[2]。目前，GDM主要治療方法有醫學營養治療、運動療法及藥物治療[3]，其中運動療法主要包括有氧運動和抗阻力運動[4-5]。Laredo-Aguilera等[6]的研究結果顯示，有氧運動和抗阻力運動均能有效控制血糖，由于不同孕婦體型的多樣性，故并不推薦特定類型的活動。有研究結果顯示，抗阻力運動與有氧運動對血糖控制情況比較差異無統計學意義[7]。但是由于孕中后期胎兒對母體造成的身體負荷使其活動受限，抗阻力運動不受季節及地點限制，故抗阻力運動更容易和更適用于孕中后期的GDM病人[8]。現綜述抗阻力運動在GDM病人中的應用現狀，分析其主要存在的問題，旨在為抗阻力運動在GDM病人中的應用提供參考。

1 抗阻力運動的定義

抗阻力運動是對抗阻力的負重訓練方法，主要選擇大肌肉動作、多關節運動，同時兼顧身體的均衡性[9]，目的是運動人體各小肌肉群，直接刺激骨骼肌，提高骨骼肌對糖的攝取，并且能增強骨骼肌的抗氧化能力，通過抗阻力運動可改善胰島功能、提高血糖控制能力[10-11]。目前，抗阻力運動在心臟病、肥胖癥、糖尿病、骨質疏松、高血壓、肌少癥、腦卒中康復、高脂血癥等領域均得到研究應用[12-13]。現階段常用的抗阻力運動方式有自身重量 (如俯臥撐)、啞鈴/杠鈴、健身器械和彈力帶4種[14]。2000年美國運動醫學會(American College of Sports Medicine,ACSM)指南[15]指出每周需運動3～5 d，每次持續20～60 min；根據年齡、性別、最大心率、最大攝氧量確定運動強度。此外應避免連續2 d或2 d以上不做運動且運動需在醫護人員的監護下循序漸進完成[16]。

2 GDM病人抗阻力運動方法

2.1 國外GDM病人抗阻力運動方法 運動干預從診斷GDM開始至妊娠結束后持續至少10周[17]。主要運動方法為自體抗阻力運動和借助工具抗阻力運動。①自體抗阻力運動：肘部屈伸、手腕屈伸、握力、肩屈伸、內收、外展、內外旋轉、手腕掌側和背側屈曲[18]。②借助工具抗阻力運動：如啞鈴/杠鈴和彈力帶，其中啞鈴/杠鈴重量為0.5 kg或1.0 kg。以伸展的順序開始，主要鍛煉病人的胸部、背部、二頭肌、三頭肌、三角肌、四頭肌、大腿和小腿肌肉[19]。持續時間及頻率：每次20～30 min，每周至少3次。每次為8組，每組至少15～20次，最小休息時間為30 s，最大休息時間為1 min[20]。在每次運動中監測孕婦心率、血壓、體溫和胎心率，并測量2～3次血糖，監測指標均是在運動開始前和運動結束前后各至少5 min[21]。

2.2 我國GDM病人抗阻力運動方法 劉婷等[22]提出基于我國女性日常運動水平不足的現狀，臨床實踐者需根據個體差異調整初始運動強度，保證GDM孕婦孕期運動安全。目前國內GDM病人的抗阻運動主要包括上肢抗阻力運動和下肢抗阻力運動[23]。①上肢抗阻力運動包括聳肩、伸展、繞肩等[24]。聳肩運動：一側肘關節屈曲40°～50°，將另一側手掌放于運動側上臂或前臂中段,用力握拳,雙上肢同時用力，30 s兩側交替進行1次[25]。伸展運動：病人坐姿或站姿，肩外展外旋姿勢，雙腳與肩同寬，雙手緊握彈力帶，貼近身體，呼氣時肩外旋打開前臂、上臂，做擴胸動作，吸氣時緩慢回到開始姿勢；于床頭兩側綁上彈力帶，指導病人上肢拉彈力帶，保持與身體長軸平行，雙上肢交替進行訓練[21]。繞肩運動：病人坐直，雙腿彎曲，雙手緊握彈力帶，呼氣時雙手往后將彈力帶拉到身體兩側的位置，吸氣時緩慢放回。②下肢抗阻力運動包括踩踏運動、膝蓋伸展運動、下蹲、腿彎曲等[26]。單腿踩踏：病人坐姿，彈力帶懸空踏在左腳下，手攥彈力帶兩端，左腳向下踏在地面上，右腳同理。膝蓋伸展運動：床上下肢抬腿訓練，每天1～3次[16]。

3 抗阻力運動在GDM病人中的應用

3.1 抗阻力運動在GDM病人中應用的評估指標 在開始運動前應該對病人進行全面的潛在風險評估。運動前后應監測血糖，當血糖水平<3.9 mmol/L或>13.9 mmol/L應暫停運動。若孕婦出現陰道流液、腹痛、胎膜早破、呼吸困難、頭痛、頭暈或暈厥、心悸、胸悶、胸痛、肌無力、小腿腫脹或酸痛等情況應暫停運動[3]。抗阻力運動評估客觀指標：主要有心率、攝氧量和能量代謝當量(metabolic equivalent of energy,MET)；其中攝氧量和能量代謝當量的計算需要儀器和技術及實驗室條件，而心率則是最簡單易行的評價指標。運動強度根據心率儲備(heart rate reserve,HRR)公式計算[27]，即靶心率=[(年齡預測最大心率-安靜心率)×期望強度%]+安靜心率。建議小強度(30%～40% HRR)到中等強度(40%～60% HRR)[19]。主觀指標可參考柏格(borg)度量表[28]，柏格指數目標達到13～14即可。

3.2 抗阻力運動在GDM病人干預有效性的質量控制 嚴謹的個性化方案制定是保障GDM病人血糖控制效果的關鍵環節，影響整個過程及結果。可通過查閱文獻，結合病人病情，孕周、活動能力、耐受力、個人喜好，與主治醫師、內分泌科醫師及康復科醫師等多學科協作共同制定個性化抗阻力運動方案[29]。健全的監督管理制度和咨詢服務平臺保障了方案的推動，故應設置監管小組和咨詢平臺，保證活動質量。完善的質量評價體系，便于及時發現問題，動態化調整方案。責任護士在病人每日運動結束后對其進行運動評估，主要評估內容為運動方法、頻率、持續時間，結合病人主訴及意愿適當調整運動計劃并進行強化教育[30]。實施者的資質決定了干預效果及質量，故我們應篩選臨床經驗豐富的責任護士為主導的實施者，并培訓其相關知識、溝通技巧，熟練掌握運動機制、時間、頻率及強度提高病人的依從性，從而發揮運動的積極效果[31]。有效的健康宣教保證了干預效果的有效性，提高病人依從性，改善醫患溝通。根據病人年齡、文化程度、病情、心理及情緒變化等充分利用自媒體，使宣教內容多樣化，制定切實有效的個體化健康宣教方案，提高病人滿意度[32]。

3.3 抗阻力運動在GDM病人應用現狀 由于抗阻力運動在GDM病人的應用尚屬于起步階段,目前國內研究多傾向于多樣性干預，如心理護理、營養療法及有氧運動等結合抗阻力運動控制孕產婦血糖。2020年美國糖尿病學會(American Diabetes Association,ADA)指南[33]推薦，多學科聯合制定運動方式管理與控制血糖有助于改善糖尿病和妊娠結局。但是目前尚無規范針對GDM的多學科聯合管理，故有待于進行更深一步的研究與探討。Galliano等[34]研究證實，由于病人文化程度低、缺乏時間、缺少意志力、害怕受傷等導致病人依從性低，僅12.0%糖尿病病人達到了美國糖尿病協會抗阻力運動的標準，明顯低于正常人群的達標率21.0%[35]。護理人員應嚴格掌握抗阻力運動的適應證和禁忌證，向病人解釋原理，與病人進行有效的溝通,合理安排運動時間，實現證據從醫務人員到病人的轉移,提高病人的依從性[36]。

4 展望

抗阻力運動對于孕婦來說簡單易行，安全性較高，容易被接受。但現階段國內相關研究重點多集中在研究方案制定和檢驗過程介紹，臨床應用較少。目前關于GDM病人抗阻力運動形式、時間、頻率、強度及安全上限尚無統一標準，缺乏具體方案。由此可見將抗阻力運動運用于GDM病人管理中仍有很多發展和提升空間。在今后的工作中可進行更進一步的研究，為GDM病人制定標準化抗阻力運動方案，為臨床應用提供科學依據。