探討DRGs與醫院管理的相互關系

李 豐，任俊峰，蒙濟民

(1內蒙古醫科大學第二附屬醫院；2.內蒙古自治區人民醫院，內蒙古 呼和浩特 010000)

我國面臨醫療體制改革的問題，大多數城市居民參與醫保，城市農村地區新興醫保體系實施中存在很多阻礙，醫療服務價格體系存在缺陷，不同類型的醫療服務供給方面向市場化看齊。造成醫療費用快速上漲的原因是醫療機構存在對患者重復檢查等現象，隨著國家加速推行破除醫藥養醫機制，醫療改革深入推進，但醫療費用日益上升仍是當前面臨的實際問題。“十三五”深化醫藥衛生體制改革指出醫院改革方向，要求實施DRGs，建立完善支付方式、改革相關管理制度。

2019年國務院關于加強三級醫院績效考核工作的意見指出，衛生行政部門監督指導三級醫院落實醫學名詞術語統一要求。鼓勵探索疾病診斷分組應用，提高醫院管理水平。為控制醫療費用不合理增長，各地采用不同的控制方法。國內三甲醫院對DRGs付費方式開始關注，DRGs將疾病花費打包，醫保對不同病種額度支付實現醫保費用控制。DRGs應用有利于提高醫院管理水平，推動醫院業務流程變革，使得醫院管理決策透明精準。

1 相關概念闡述

DRGs為診斷相關分類，基于患者年齡、住院時間、疾病嚴重等因素將患者分入相應診斷相關組，決定給予醫院費用補償，其指導思想是通過制定疾病診斷分類支付標準，實現醫療資源高效利用，有助于促使醫療機構主動降低醫療成本，減少過度性醫療費用支付，是目前公認比較先進的支付方式[1]。

DRGs用于醫療費用支付原則是醫保支付費用按患者在院花費付賬，按患者年齡等條件分入疾病分組付賬，根據不同患者治療手段有不同的DRGs編碼對應。綜合考慮患者為主要診斷方式，結合個體體征將疾病復雜度相似的病例分入同組，使不同醫療服務有客觀對比數據依據。DRGs將患者病情與醫療資源統一病理分類系統，對住院病例醫療費用進行分析，目標是解決群眾看病貴的問題[2]。

醫院醫療質量管理是按醫療質量形成規律，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素進行管理控制，實現醫療質量持續改進。醫療質量管理是醫療技術及經濟效益管理的綜合管理體現。醫療管理標準包括醫療工作規則與服務標準。醫療質量管理流程是制定醫療質量管理制度，建立醫療質量保證體系，進行醫療質量改進[3]。

DRGs分類對疾病主要診斷的準確性要求高，主要診斷通常是對患者身體健康危害最大的診斷結果。臨床路徑對象針對特定診斷執行標準化診斷，降低成本，提高質量。DRGs在臨床路徑基礎上增加并發癥等風險因素，不同DRGs分組在治療成本上有顯著差異，使用DRGs時根據情況做住院時間測算，為臨床路徑完善建立有參照意義的體系標準，在住院天數、費用結構上給出約束。DRGs重點用于醫療成本控制，臨床路徑是DRGs實施的工具，促進臨床路徑的完善。

2 DRGs在三甲醫院管理中的應用

對某醫院DRGs實施情況進行調研，為DRGs在醫院管理應用中提供建議。DRGs依據疾病診斷相關信息分組，根據疾病嚴重度得出相應權重值，制定DRGs付費標準，對醫院采取激勵約束機制，醫療費用結余部分為醫院收入，超支部分醫院支付以壓力形式推動落實控費[4]。醫務人員往往多開檢查，DRGs支付方式下，醫保機構通過制定不同病種臨床路徑，確定分組醫療費用價格，支付患者就醫費用，超支需要醫院補齊。

通過DRGs相關費用標準，醫院可以預測醫療資源消耗程度，為獲得高于醫療費用平均水平的收入，需將費用控制在DRGs費用標準內，以低于DRGs費用標準向患者提供醫療服務。實施DRGs支付方式促使醫院加強醫療費用管理，引導醫務人員將工作重心放在醫療質量控制上，找到最佳疾病診療措施，提高醫院收入與運行效率。DRGs對醫療質量管理研究基于一定標準，確定醫療工作需完成時間，通過數據分析使質量標準化，激勵制度得到管理者的認可，過去診療經驗基礎上醫療質量管理缺乏參考標準，采用激勵機制，對DRGs數據檢查研究，根據個人醫療質量差別工資待遇。醫生為患者確診后按相應病種臨床路徑實施診療。

由于反映醫院醫療質量管理指標多，傳統指標如患者安全指標等不能準確反映醫院真實醫療水平，在醫院水平、醫療安全方面反映出醫院醫療質量水平。DRGs組數反映治療病歷覆蓋疾病類型范圍，判斷醫院開展疾病診斷范圍，病例組合指數體現質量病例技術難度水平。通過對醫院分類運用DRGs指標對醫療服務能力比較，省級醫院入組患者人數高于三甲醫院，DRGs組數較高，但CMI值未達到三甲醫院平均值，反映出收治病例技術難度水平不高。

3 DRGs在醫院醫療質量管理中的應用評價

DRGs在醫院應用為醫院績效管理提供了標準，使管理者不斷完善管理模式，制定相應評價指標，使醫院管理更加透明，迫使醫院在醫保定額支付下主動降本，減少誘導性醫療費用，在醫療質量管理等方面達到醫患雙贏的局面。

醫院體現公益性同時應參與醫療市場競爭，針對存在的問題及時改進，通過同級醫院對比分析，重點分析醫院發展中存在的問題，表現為醫療費用管理不足，醫療水平等醫療質量管理不足。提高醫院經濟效益可通過提高醫療質量實現，醫療安全事故會使材料消耗增加，患者經濟負擔過重。醫院醫療費用管理不足表現為醫療費用控制難度大，收治患者有推諉現象。由于一些原因患者無法支付醫療費用等，進行DRGs分組會影響醫院CMI值。部分手術類DRGs組費用依據DRGs組費用平均值，由于材料種類繁多，導致手術費用差異性大。DRGs付費模式有待細化，DRGS費用計算存在缺陷。一些特殊情況患者，如治療難度高，治療費用會高于支付標準，醫院根據患者病情決定收治，對患者的推諉等無法解決。

三甲醫院技術指標與主要綜合醫院相比DRGs組數不高，主要是醫院患者來源單一，覆蓋面無法與著名醫院相比。時間消耗指數過高，主要原因是平均住院日未達標。診療方案考慮不周導致重復檢查，對并存疾病忽視導致疾病分段治療。低風險病例死亡率反映臨床死亡率較低病例的死亡率，低風險組對應病例病情不危重，低風險死亡率超過基準值提示臨床存在問題。高低風險病例死亡率處于較低水平，說明醫院醫療安全工作制度完成較好。

4 DRGs在醫院醫療質量管理優化

目前醫院醫療水平與同級別醫院存在差距，如不提升醫療質量會導致患者流失，難以提高醫療效率，使醫院醫療質量陷入惡性循環。目標管理理論強調管理規范性，實現醫院客觀了解醫療質量管理過程，優化管理使臨床科室充分了解自身目標，引導全員關注醫院發展方向。

DRGs應用于醫院醫療質量管理優化應遵循定性定量結合的原則。對DRGs醫療質量管理優化具有全面性，對策建議具有重點性，由于醫院組織結構龐大，對醫療質量管理優化對策全面性與重點性結合。針對DRGs醫療質量管理定性分析相對簡單，定量分析結果具有科學性。通過定量指標可直觀反映醫院醫療質量管理水平，但原始數據獲取困難。綜合進行定性定量結合彌補原始數據獲取的不足。實施中發現DRGs應用有利于醫保機構預測醫療費，為醫療質量管理評估提供科學的考核方法。針對醫院管理中DRGs應用的不足，建議完善臨床路徑。

目標管理提倡計劃與執行職能分離，醫院領導宏觀指導督促職能部門落實臨床路徑。允許職能部門決定實施方案。臨床路徑工作開展對檢驗醫院醫療能力具有重要作用，對醫院管理、服務意識等進行調整。如醫護人員不落實相關工作無法發揮DRGs的作用。需要以目標管理為手段加強費用控制，開展臨床路徑目標成本核算，對付費管理持續改進。PDCA是醫院管理基本工具，通過建立統一定額支付標準，通過PDCA循環發現問題，使醫院管理處于連續循環中，實現醫療質量管理水平的提高。

DRGs是新的質量管理依據，有利于降低醫療成本，讓醫生按規范開展診療工作提供依據，使得診療流程更加順暢。實施DRGs對醫療質量進行管理，加大對醫療安全效率的控制，引導醫院將管理重點放在醫療保障、內部成本控制上，尋找最佳的疾病干預策略。提升醫療水平要落實績效考核機制，醫院以提升醫療質量管理水平為中心建立DRGs評價體系，提升醫院無形資產。完善醫療質量管理體系，充分發揮醫院質量管理及下屬醫療質量等管理委員會與一線科室質量安全管理小組的作用，以系統管理模式推動醫療質量管理，確保醫療水平提高。

完善科室二級質量管理體系，醫療安全管理制度是醫療質量管理的重要部分。院級完善醫療安全管理，院級監控由職能科室檢查，主要監控指標為不良事件等，對科室級監控情況匯總評價，定期由院長進行醫療安全考核，科室完善醫療質量管理，設置管理員負責科室內部醫療質量相關指標監督，找出科室醫療安全存在的問題，組織醫務人員學習相關安全知識。科主任對醫療安全核心制度執行情況定期檢查，如三級醫師查房制度、死亡病例討論制度等。定期考核科室內病例書寫質量，院感管理情況分析。

5 結束語

中國式DRGs對醫生提供有利于病人健康的醫療行為，DRGs的實施是持續改善的過程，未來要從更高格局認識改革意義，現階段需要做好成本核算基礎工作，為普適性標準病種成本核算建設打好基礎。落實DRGs在醫院日常監管中的應用，今后逐步將醫療服務費、總體療效等相關指標評價結果在社會適當公開，使患者在醫院就醫各流程公開透明。隨著醫療政策改變，醫院績效核算方式要不斷調整。DRGs客觀考核醫務人員工作量，對醫院評價與付費政策研究及績效持續監測更加客觀，有利于提高醫療服務質量水平。