羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果

趙穎

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院，上海 200050）

0 引言

剖宮產(chǎn)是一種臨床上幫助孕婦分娩的方法，麻醉在手術(shù)中起著重要的作用，它直接影響到預(yù)期的臨床效果和嬰幼兒的生命安全。這對(duì)麻醉藥物和麻醉方法提出了更高的要求[1-2]。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）是剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的麻醉方法，但在正常分娩時(shí)不能挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命。在手術(shù)過(guò)程中，產(chǎn)婦經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)牽引性反應(yīng)和牽引性疼痛，影響手術(shù)和產(chǎn)婦的生命體征和舒適度。因此，選擇麻醉不適癥狀少、麻醉效果好的麻醉藥和麻醉方法具有重要意義。羅哌卡因是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用麻醉藥物，其具有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯分離的作用，對(duì)產(chǎn)婦神經(jīng)系統(tǒng)、心臟影響均是比較小的，是一種長(zhǎng)效酚胺類局麻藥物，然而羅哌卡因無(wú)法對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)進(jìn)行阻滯，導(dǎo)致術(shù)中探查、取胎過(guò)程中，容易出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉疼痛。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)一般在應(yīng)用羅哌卡因的同時(shí)，聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼對(duì)椎管內(nèi)有鎮(zhèn)痛效果，是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，麻醉效果顯著。本文選擇上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院收集的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60 例進(jìn)行研究分析，探索羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院在2018 年2 月-2019年12 月收集的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60 例進(jìn)行研究分析，結(jié)合數(shù)字隨機(jī)表方法分觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。觀察組的年齡24～37 歲，平均（28.21±0.83）歲，孕周38～41 周，平均（39.02±0.25）周。體重在52～70kg 之間，平均（63.12±4.21）kg。對(duì)照組的年齡24～36 歲，平均（28.35±0.74）歲，孕周38～41 周，平均（39.02±0.29）周。體重在52～71kg，平均（63.21±4.25）kg。研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查下獲得批準(zhǔn)，兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重等個(gè)人基礎(chǔ)信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)藥物濫用史；②無(wú)藥物過(guò)敏史；③均為足月單胎產(chǎn)婦；ASA 分級(jí)為I 級(jí)-II 級(jí)；④符合剖宮產(chǎn)指征；⑤產(chǎn)婦信息資料完整；⑥無(wú)妊娠期合并癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等；⑦心肝腎無(wú)嚴(yán)重疾病；⑧產(chǎn)婦知情且同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在病理因素，如胎兒宮內(nèi)異常、前置胎盤(pán)等；②精神、交流、意識(shí)等方面存在異常；③伴有哮喘；④伴有內(nèi)分泌疾病；⑤疑似胎兒畸形；⑥穿刺處存在感染；⑦凝血功能出現(xiàn)異常；⑧貧血嚴(yán)重。

1.2 方法

對(duì)照組的產(chǎn)婦接受單純羅哌卡因麻醉。觀察組給予羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉。

所有產(chǎn)婦術(shù)前均不給藥，入室后常規(guī)吸氧2～3L/min及開(kāi)放上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧及心電圖。體位均為左側(cè)臥位進(jìn)行麻醉，穿刺的部位在于患者的L3～4 間隙，采取腰-硬聯(lián)合包實(shí)施相應(yīng)的穿刺，成功后經(jīng)硬膜外針置入腰穿針，在進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔之后，若回抽見(jiàn)腦脊液后進(jìn)行相應(yīng)操作：

對(duì)照組取0.75%羅哌卡因（阿斯利康的耐樂(lè)品）1.1mL，將其以生理鹽水稀釋成2.2mL 等比重液，在15s 內(nèi)注入。

觀察組取1%羅哌卡因1.0mL+舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）5μg，將其以生理鹽水釋成2mL 等比重液，在15s 內(nèi)注入。

兩組注入完畢后退出腰麻針，然后經(jīng)硬外針向頭側(cè)置入硬外導(dǎo)管3cm 備用。兩組麻醉前均快速靜滴6%羥乙基淀粉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050885，生產(chǎn)企業(yè)：牡丹江中天藥業(yè)有限責(zé)任公司）130/0.4500mL 以防麻醉后低血壓。麻醉后均右側(cè)臀下墊高10cm，減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫。術(shù)中若出現(xiàn)血壓較基礎(chǔ)值降低20%以上或低于90mmHg，靜脈給予去氧腎上腺素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175，生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司）0.25～0.50mg，當(dāng)心率低于50 次/min，給予阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H11021086，生產(chǎn)企業(yè)：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司）0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后5min、10min 和半小時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分以及比較滿意度、麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、使用局麻藥物的用量、不同出生時(shí)間新生兒APgar 評(píng)分。

其中視覺(jué)模擬評(píng)分法的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10 分，分值越高則疼痛越強(qiáng)。

新生兒APgar 評(píng)分則依據(jù)新生兒呼吸、外貌、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力、脈搏等五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，分值為0～10 分，分值越高表示新生兒身體情況越好，分值為10 分表示新生兒正常。

滿意度主要采用自擬調(diào)查問(wèn)卷的方式，評(píng)價(jià)產(chǎn)婦對(duì)此次分娩的滿意程度，分滿意、較滿意以及不滿意，滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

同時(shí)記錄兩組產(chǎn)婦麻醉不適癥狀發(fā)生情況，包括心率過(guò)緩或過(guò)快、出現(xiàn)的皮膚過(guò)敏等情況，低血壓、胃腸道惡心嘔吐反應(yīng)等，并予以比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 25.0 處理相關(guān)數(shù)據(jù)，P ＜0.05 時(shí)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中，滿意度進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其他的數(shù)據(jù)均進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果的影響

觀察組鎮(zhèn)痛后5min、10min 和半小時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 鎮(zhèn)痛后5min、10min和半小時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分的比較（，分）

表1 鎮(zhèn)痛后5min、10min和半小時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分的比較（，分）

2.2 麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、使用局麻藥物的用量、不同出生時(shí)間的新生兒APgar評(píng)分的差異

觀察組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，使用局麻藥物的用量少于對(duì)照組（P ＜0.05）。兩組不同出生時(shí)間新生兒APgar 評(píng)分無(wú)顯著差異（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、使用局麻藥物的用量、不同出生時(shí)間的新生兒APgar評(píng)分比較（）

表2 麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、使用局麻藥物的用量、不同出生時(shí)間的新生兒APgar評(píng)分比較（）

2.3 滿意度

觀察組滿意例數(shù)18 例，較滿意10 例，不滿意2 例，觀察組的滿意度是93.33%；對(duì)照組滿意例數(shù)12 例，較滿意10 例，不滿意8 例，對(duì)照組滿意度是73.33%。觀察組滿意度高于對(duì)照組，χ2=4.320，P=0.038，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.4 麻醉不適癥狀

觀察組麻醉不適癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉不適癥狀發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)對(duì)麻醉方法和麻醉效果有極其嚴(yán)格的要求。稍有不慎，就會(huì)直接影響嬰兒的生命安全和正常生長(zhǎng)發(fā)育，也會(huì)影響產(chǎn)婦的正常生殖功能。麻醉操作是否科學(xué)、合理、有效，直接影響剖宮產(chǎn)能否順利進(jìn)行。隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可以進(jìn)行無(wú)痛手術(shù)[3-4]。

傳統(tǒng)的單純硬膜外麻醉由于用藥量大、見(jiàn)效慢且不能有效阻滯神經(jīng)，給產(chǎn)婦帶來(lái)了許多不必要的痛苦，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的配合。結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的主要特點(diǎn)，結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉具有定位準(zhǔn)確、用藥量少、見(jiàn)效快、見(jiàn)效確切、硬膜損傷小、頭痛少、產(chǎn)婦更滿意等優(yōu)點(diǎn)，是一種很有前途的分娩鎮(zhèn)痛方法。腰-硬聯(lián)合麻醉主要阻斷損傷刺激傳出傳入，有利于進(jìn)一步抑制皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等物質(zhì)釋放而達(dá)到減輕機(jī)體不良應(yīng)激目的，可緩解患者疼痛，并減少不良情況如血壓升高的發(fā)生，改善胎兒胎盤(pán)血容量，以免影響子宮胎盤(pán)血容量的供應(yīng)[5-6]。

羅哌卡因和舒芬太尼是麻醉手術(shù)中常用的藥物，歸類為長(zhǎng)效酰胺類麻醉劑。其藥理機(jī)制與許多麻醉藥相同。通過(guò)抑制鈣通道，阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)，從而達(dá)到麻醉的目的。經(jīng)研究，羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)無(wú)明顯毒性。在麻醉的同時(shí)，安全性得到了保證。羅哌卡因是一種常見(jiàn)的新型局部止痛藥，羅哌卡因的作用比較明顯，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管組織影響不大，合理用藥可減少對(duì)肌張力的影響，產(chǎn)婦產(chǎn)后行走不受影響。

舒芬太尼是麻醉劑芬太尼的衍生物，是一種阿片類止痛藥。舒芬太尼主要作用于血腦屏障，其自身用藥相對(duì)安全。合理使用各種藥物后，舒芬太尼起到協(xié)同作用，能有效提高鎮(zhèn)痛效果，縮短鎮(zhèn)痛時(shí)間。與芬太尼相比，舒芬太尼具有更高的脂溶性和快速起效，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的4～6 倍。作用于μ 阿片受體，可忽略血腦屏障，鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。同時(shí)，該藥物在人體新陳代謝中處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免了對(duì)心血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期毒性。

臨床治療表明，羅哌卡因與舒芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉可有效避免麻醉起效慢、不完全阻滯發(fā)生率高、藥物協(xié)同作用等問(wèn)題，顯著提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，不影響嬰兒生命安全和正常生長(zhǎng)發(fā)育，不影響孕婦正常生殖功能，更適合剖宮產(chǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛后5min、10min 和半小時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。觀察組起效更快，且藥物維持時(shí)間更長(zhǎng)，使用局麻藥物的用量少于對(duì)照組（P ＜0.05）。兩組不同出生時(shí)間新生兒APgar 評(píng)分無(wú)顯著差異（P ＞0.05）。觀察組的滿意度是93.33%；對(duì)照組滿意度是73.33%（P ＜0.05）。觀察組麻醉不適癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的用藥方式用于剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉可有效減輕分娩疼痛，減少局麻藥物的應(yīng)用，起效快，且麻醉維持的時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)新生兒無(wú)不良影響。