冠心病患者介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率及獨立危險因素分析

葉健

（廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院 急診科，廣東 廣州 510000）

0 引言

冠心病（CHD）是老年人心血管系統(tǒng)疾病中發(fā)生率較高的一種，患者機體允許的情況下大多選擇介入術(shù)（PCI）進(jìn)行治療[1]。通過支架作用的方式對其血運循環(huán)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，對于心血管系統(tǒng)的循環(huán)質(zhì)量有明顯提升，但是手術(shù)后同樣需要做好并發(fā)癥的預(yù)防，支架內(nèi)再狹窄（ISR）是影響患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的重要原因，甚至?xí){到患者的生命健康，需要加強對患者術(shù)后的管理和干預(yù)，提升術(shù)后康復(fù)效果[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院2019 年1 月-2021年1 月進(jìn)行PCI 手術(shù)治療的400 例CHD 患者術(shù)后一年隨訪的結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，其中出現(xiàn)ISR 的患者共計32例，患者PCI 手術(shù)均于我院進(jìn)行治療，且術(shù)后均配合連續(xù)一年的隨訪。

患者在入院后收集，包括年齡、性別、身高（cm）、體重（kg）和冠心病高危因素。例如吸煙史、飲酒史、高血壓、腦梗死、糖尿病史、外周靜脈血從外周靜脈血中提取低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）等，完善心電圖（aim 患者18 導(dǎo)聯(lián)心電圖）。所有受試者均采用judkin’s 導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)橈動脈行CAG，并通過數(shù)字血管造影（DSA）系統(tǒng)成像。患者手術(shù)前診斷均符合PCI 手術(shù)要求，患者及家屬均自愿配合參與，手術(shù)圍術(shù)期的藥物使用方案均相同，詳細(xì)統(tǒng)計患者的臨床資料以及生化指標(biāo)，并根據(jù)患者術(shù)后動脈再狹窄情況進(jìn)行分級。

1.2 檢測方法

1.2.1 外周血清的采集

患者在PCI 前和PCI 后24h 內(nèi)采血檢測血液生化 指 標(biāo)：TC、TG、HDL、LDL、cTnI、FBG 和CKMB，于當(dāng)天在醫(yī)院實驗室完成。肝素試管中各5mL，不要劇烈、均勻、倒置搖晃。離心4℃3000g×30min，離心所得上清液無細(xì)胞碎片、蛋白纖維凝塊、細(xì)胞團(tuán)等，取樣品上清液分裝至500μL，置于1.5mL 離心管中，將一部分置于-80℃的超低溫冰箱中，另一部分置于4℃?zhèn)溆谩Ｉ鲜霾僮鲬?yīng)在4～6h 內(nèi)完成。

1.2.2 hs-CRP檢測

ELISA 法檢測血清高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。將標(biāo)準(zhǔn)樣品和目標(biāo)樣品添加到含有人hs-CRP 多克隆抗體的預(yù)包裝透明酶標(biāo)涂層板中，在一定溫度下培養(yǎng)足夠時間后，清洗并丟棄未結(jié)合的部分，然后添加酶標(biāo)記的工作溶液進(jìn)行培養(yǎng)，清洗并以相同方式提取有效成分，依次添加底物A 和B。底物在辣根過氧化物酶（HRP）作用下轉(zhuǎn)化為藍(lán)色產(chǎn)物，在酸性條件下變黃。在酶標(biāo)儀上設(shè)置450nm 波長，測量標(biāo)準(zhǔn)品和樣品的吸光度值，記錄并計算血清中高敏C 反應(yīng)蛋白的濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生情況以及相關(guān)因素類型，患者ISR 嚴(yán)重程度判定以其實際檢查結(jié)果中最嚴(yán)重的一枝做判定，再狹窄面積達(dá)到或者超過50%少于75%為輕度，達(dá)到或者超過75%少于90%為中度，達(dá)到或者超過90%為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料在該軟件數(shù)據(jù)計算中的代表方式為（），計算所得數(shù)據(jù)的代表方式為t，計數(shù)資料在該軟件數(shù)據(jù)計算中的代表方式為（%），計算所得數(shù)據(jù)的代表方式為χ2，如經(jīng)軟件計算之后P ＜0.05，則代表所計算的該組數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計學(xué)意義，如計算之后P≥0.05 則表示所計算的該組數(shù)據(jù)之間沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ISR患者年齡及性別統(tǒng)計

ISR患者性別對比男性例數(shù)較高，差異較大（P＜0.05），不同年齡段患者人數(shù)對比差異較小（P＞0.05），見表1。

表1 ISR患者年齡及性別統(tǒng)計[n（%）]

2.2 CHD患者PCI術(shù)后ISR單因素統(tǒng)計

影響CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 的單因素主要為支架數(shù)量、合并糖尿病、支架長度、hsCRP 水平、支架直徑（P ＜0.05），見表2。

表2 CHD患者PCI術(shù)后ISR單因素統(tǒng)計

3 討論

3.1 因素分析

本研究，ISR 患者性別對比男性例數(shù)較高，差異較大影響CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 的單因素主要為支架數(shù)量、合并糖尿病、支架長度、hsCRP 水平、支架直徑（P ＜0.05）。可見，男性CHD 患者PCI 術(shù)后ISR情況的發(fā)生率較女生相比比較高，支架數(shù)量越多、長度越長、直徑越大、hsCRP 水平越高ISR 情況的發(fā)生率越高，且合并糖尿病患者ISR 的發(fā)生率也比較高。另外，CHD 患者PCI 術(shù)后管理過程中需要詳細(xì)了解患者的基本情況，針對存在此類因素異常情況需要加強管理，抑制患者血管受損情況的加重，提升患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[3]。CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生原因比較復(fù)雜，有相關(guān)研究指出，CHD 患者在實施PCI 手術(shù)治療過程中對患者血管產(chǎn)生的損傷程度越嚴(yán)重，后期ISR 的發(fā)生率越高，且內(nèi)膜增生程度越嚴(yán)重，損傷程度越嚴(yán)重。由于PCI 手術(shù)實施過程中需要進(jìn)行支架的置入，而支架置入過程中不可避免地會對血管造成一定的機械性損傷，進(jìn)而會導(dǎo)致?lián)p壞的血管新生內(nèi)膜出現(xiàn)增生性病變情況，這一變化也是導(dǎo)致患者手術(shù)后ISR 情況發(fā)生的原因[4]。另外，ISR 的發(fā)生機制分析來看與血栓形成之間的關(guān)系也是不可忽視的，血管受到外力損傷之后內(nèi)膜下層的基質(zhì)組織也會出現(xiàn)暴露情況，而相應(yīng)的凝血-纖溶系統(tǒng)會受到刺激而激活，血栓的形成量會有所加重，并且呈現(xiàn)聚集樣變化，進(jìn)而會加重患者手術(shù)后ISR 情況的發(fā)生[5]。CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 情況的發(fā)生與患者自身機體與植入支架之間產(chǎn)生的排異反應(yīng)也有一定的關(guān)系，隨著排異反應(yīng)的不斷加重，會產(chǎn)生大量的過氧化物，隨著過氧化物量的不斷增加會對過氧化物酶的作用以及增值質(zhì)量產(chǎn)生刺激，從而提升對于過氧化物的降解效果，緩解患者血管損傷情況的加重。可見，CHD 患者PCI 手術(shù)患者手術(shù)后管理中需要重視對于血管損傷情況的抑制，從而達(dá)到對ISR 情況預(yù)防的作用。合并2 型糖尿病CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生率顯著高于未合并2 型糖尿病CHD 患者。分析來看，主要是由于2 型糖尿病CHD患者在實施PCI 手術(shù)治療過程中需要配合藥物進(jìn)行血糖的強化控制，在實際治療過程中需要加強對2 型糖尿病CHD 患者PCI 手術(shù)之后的管理以及干預(yù)，以降低ISR 情況的出現(xiàn)[6]。hsCRP 是非常重要的炎癥生物標(biāo)志物，該項指標(biāo)的敏感性非常強，CHD 患者PCI 圍術(shù)期對于hsCRP 水平的檢測對于相關(guān)手術(shù)工作的開展有非常重要的觀察價值，同樣能夠通過對hsCRP 水平的檢測來輔助預(yù)測患者ISR 情況的出現(xiàn)。X 相關(guān)機制研究分析來看，血管受損部位會存在大量CRP 聚集的情況，而CRP 水平的不斷提升會增加該部位纖溶酶原激活劑的生成量，從而達(dá)到抑制eNOS 表達(dá)的作用，提升患者自身血液的凝血能力，出現(xiàn)凝血酶活性升高的情況，會增加對患者血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的損害，另外，CRP 的激活還會導(dǎo)致血管物質(zhì)的釋放速度，進(jìn)而對血管的EC 功能以及SMC 功能產(chǎn)生影響，加重對于血管內(nèi)皮產(chǎn)生的刺激。CHD 患者實施PCI 手術(shù)治療中對于支架的選擇也是非常重要的，需要以能夠覆蓋病灶面積為最佳，如支架過長則會導(dǎo)致血管出現(xiàn)受損情況，擴大炎癥面積，增加血栓的附著面積以及附著概率，導(dǎo)致ISR 的發(fā)生率增加。

3.2 管理措施

PCI 手術(shù)在CHD 患者治療中應(yīng)能夠起到一定的治療效果，但是該治療方式仍然屬于介入性治療，會對患者血管產(chǎn)生一定的機械性損傷。而血管受損情況的發(fā)生是導(dǎo)致其術(shù)后ISR 情況出現(xiàn)的主要原因，如出現(xiàn)此類情況治療難度會有明顯增加，即便再次進(jìn)行介入治療，不僅達(dá)不到初次治療效果，且會增加再狹窄情況的發(fā)生率，對于患者身體健康和生活質(zhì)量的影響均是不可忽視的。因此，需要加強對于CHD 患者PCI術(shù)后的管理，需要對患者的體重指數(shù)進(jìn)行充分評估，其焦點為：探討CHD 患者PCI 術(shù)后自我管理過程中可能出現(xiàn)的問題，應(yīng)用重點護(hù)理方式給予干預(yù)。明確CHD 患者對PCI 術(shù)后的健康需要，一起創(chuàng)建可行的健康目標(biāo)。引導(dǎo)患者自行講述以往取得成功的方法，同時幫助其將以往偶然成功處理問題的方式繼續(xù)保持下去。在創(chuàng)建目標(biāo)的同時，讓所有患者逐一表達(dá)自己制定的目標(biāo)，然后在干預(yù)結(jié)束后使其評價自己的目標(biāo)完成情況。詳細(xì)調(diào)查患者的基礎(chǔ)性疾病發(fā)病情況，同時針對患者的不良生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，叮囑患者戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可以適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉或者體力勞動，已達(dá)到提升ISR 的預(yù)防效果。

綜上可知，CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生與手術(shù)支架數(shù)量以及類型等均有非常密切的關(guān)系，且與其hsCRP 水平相關(guān)，臨床治療中需要做好患者的術(shù)后管理，降低ISR 情況的發(fā)生，確保手術(shù)安全性。冠心病患者介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄多因素較多且復(fù)雜，考慮與患者自身運動量、脂蛋白a 及血漿纖維蛋白原指數(shù)等情況具有較大的影響，臨床中需結(jié)合患者實際預(yù)后情況為其制定針對性護(hù)理方案，進(jìn)一步提高冠心病患者的治療效果。