全椎板切除脊柱內固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的效果及VAS 評分研究

鄧文茂

（廣東省梅州市五華縣人民醫院，廣東 梅州 514400）

0 引言

退行性腰椎管狹窄癥是老年患者的高發疾病，主要由椎間盤退變、老化引起。患者行走時下肢背部有明顯的痛覺應激和麻木，稍作休息即可緩解癥狀。然而，一旦患者行走，仍然會出現麻木和痛覺應激的癥狀，這對患者的生活質量有很大的影響[1]。老年退行性腰椎管狹窄癥是一種常見的骨科疾病，在老年人中很常見，極大地降低了患者的生活質量。通常情況下，患者會接受保守治療，如果保守干預成效不明顯，就會改為外科治療。老年退行性腰椎管狹窄癥的臨床治療方法是手術減壓，但老年患者的耐受性較低，手術切除過大往往會導致脊柱不穩。在老年退行性腰椎管狹窄癥的外科治療中，經常需要脊柱內固定融合術來穩定患者的脊柱[2-3]。該手術的治療原則是為老年患者減壓，保持脊柱穩定。本研究探討了椎板完全切除脊柱內固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的效果及痛覺應激程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東省梅州市五華縣人民醫院2018 年1 月-2019 年12 月收治的30 例老年退行性腰椎管狹窄癥患者，根據治療模式的差異分為部分切除組以及完全切除組，各15 例。完全切除組男退行性腰椎管狹窄癥10 例，女退行性腰椎管狹窄癥5 例，年齡61～75歲，平均（67.63±5.45）歲。部分切除組男退行性腰椎管狹窄癥9 例，女退行性腰椎管狹窄癥6 例，年齡61～79 歲，平均（67.21±5.67）歲。兩組資料相似（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前做好準備，做好各項基礎檢查，排除手術禁忌證。

1.2.1 完全切除組

椎板完全切除內固定：連續硬膜外麻醉后，俯臥位，腰椎后入路正中切口，充分顯露病變椎體、雙側椎板、上下關節突及橫突，椎板完全切除，黃韌帶切除增厚，探查隱窩和神經管的具體情況，切除部分關節突。如果患者合并椎間盤突出，切開纖維環，取出退變的椎間盤組織，用刮匙取出椎間盤間隙中的纖維軟骨。安裝連接側，打開椎體，同時復位腰椎滑脫，用碎骨片進行椎間盤融合，適當調整連接側，確保與腰椎生理曲度一致，再徹底沖洗縫合。

1.2.2 部分切除組

半椎板切除內固定：麻醉方法與病變椎體暴露法和完全切除組相同，然后用咬骨鉗切除暴露的椎板，保留關節突后行內固定。

術后兩組患者均給予抗生素治療，預防并發癥及早期功能鍛煉指導。

1.3 觀察指標

比較腰腿功能評分（Oswestry）、痛覺應激程度（VAS 評分）、日本骨科協會評估治療分數（JOA）和生活質量、干預成效。

顯效：臨床癥狀體征消失，日本骨科協會評估治療分數改善≥75%。有效：臨床癥狀緩解，體征改善，日本骨科協會評估治療分數改善25%～74%。無效：臨床癥狀、體征改善不明顯，日本骨科協會評估治療分數改善不到25%。顯效率+有效率=總有效率[4]。

1.4 統計學處理

SPSS 24.0 軟件統計，計數χ2檢驗，計量t統計檢驗，P ＜0.05 表示差異有意義。

2 結果

2.1 兩組腰腿功能評分、痛覺應激程度、日本骨科協會評估治療分數和生活質量比較

治療后完全切除組各項指標優于部分切除組（P ＜0.05），如表1。

表1 治療前后腰腿功能評分、痛覺應激程度、日本骨科協會評估治療分數和生活質量比較（，分）

表1 治療前后腰腿功能評分、痛覺應激程度、日本骨科協會評估治療分數和生活質量比較（，分）

2.2 兩組患者干預成效比較

完全切除組中患者干預成效高于部分切除組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預成效比較[n（%）]

3 討論

腰椎管狹窄癥的高發人群是老年人，老年人由于年事已高，身體抵抗力差，對痛覺應激的耐受性低，因此外科治療需要將痛覺應激降到最低，以促進患者術后的快速康復[5]。老年性退行性腰椎管狹窄癥是指神經根管和腰椎管的退行性改變，導致骨性狹窄、神經根受壓、水腫和缺血，該病的主要臨床癥狀是腰腿痛和間歇性跛行。

腰椎管狹窄癥起病緩慢，有慢性腰痛史，尤其是4-5、L5-S1 腰椎，其主要癥狀是腰痛，多見于一側或雙側放射神經痛，嚴重的患者會導致下肢無力、括約肌松弛、排便障礙或癱瘓。多數病人站立或行走時，腰腿痛覺應激癥狀加重，行走距離短，下肢痛覺應激逐漸加重，麻木、無力，行走越來越重，蹲坐或坐后腰腿痛覺應激癥狀減輕。側隱窩及神經根管狹窄與單側椎間盤突出相似，直腿抬高試驗陽性，增強試驗陽性。累及神經根的對應神經區域肌力下降，感覺下降，反射下降，但均比椎間盤突出嚴重[6-7]。

腰椎管狹窄癥是一種慢性病，不會危及病人的生命。如果病人因痛覺應激而導致生活質量下降或難以忍受，保守治療無效，需要考慮進行手術干預。而手術主要治療目的在于減輕下肢癥狀，而不是緩解下腰痛，手術的目的是減輕癥狀而非治愈。長時間隨訪時，增生仍可再次出現而導致神經癥狀再一次發生。手術無法完全促使椎間盤和小關節恢復至完全正常的狀態，也不能阻斷脊柱退變的自然發展。

腰椎管狹窄癥手術旨在對受壓的馬尾神經組織進行充分有效的減壓，以改善癥狀，提高患者的生活質量。有許多關于腰椎管狹窄癥減壓的報道，有廣泛的椎板切除及有限減壓兩種。①有限減壓方法。對于一些黃韌帶回縮的椎管矢狀面常常不狹窄，可進行有限減壓，以保留后骨和韌帶結構。限制減壓能使一個單一的平面或神經根減壓，保留更多的骨和韌帶結構。此操作可減少術后脊柱不穩定的發生。局部減壓的方法主要有半椎板切除、單側開窗、雙側開窗、椎間開窗隱形減壓、橋接開窗減壓等。為防止術后瘢痕形成和再壓縮，恢復腰椎減壓的穩定性，許多學者設計了多種椎板成形術，如開放式椎板成形術、單開門椎板成形術、椎板切除再植椎板成形術，既保留后柱結構，又保持了穩定性，且患者隨訪結果滿意。半椎板切除術主要適用于一側椎管探查或減壓，如單側神經根切斷、單側脊髓前路切除、椎間盤摘除等，術中一般給予正中切口，將一側椎旁肌推開，充分暴露外側椎板，移至棘突底部與關節突之間的椎板，可在一定程度上解除神經根受壓，但治療不徹底[8-9]；②廣泛的椎板切除和減壓。最傳統的標準椎板切除其減壓徹底，這種方式是在病變椎體的所有橫切面內，切除側隱窩黃韌帶和椎板。受累神經根在直視下從起始處到神經孔出口，完全減壓。但有長期的隨訪結果顯示，椎板完全切除術可導致患者腰椎后結構受到一定破壞，不利于維持脊柱穩定，且瘢痕攣縮會進一步降低遠期療效，而且還會出現腰椎不穩等并發癥。椎板完全切除減壓術應用廣泛，如：①由多種因素引起的單平面嚴重椎管狹窄的患者；②多節段以及多平面狹窄患者；③狹窄節段腰椎明顯不穩，迫切需要進行植骨融合內固定。椎板完全切除可完全解除神經根壓迫，切斷雙側神經根，術中根據患者硬膜囊搏動和神經根活動范圍準確確定減壓程度。而部分老年脊柱退行性畸形患者，實施脊柱內固定融合術可以有效矯正畸形，保持脊柱的穩定[10]。

本研究顯示，完全切除組治療后腰椎功能、生活質量、痛覺應激等情況優于部分切除組，干預成效高于部分切除組（P ＜0.05）。主要是因為椎板完全切除可以徹底消除患者的神經壓迫，根據患者的實際情況評估減壓程度，并使用椎弓根螺釘保證患者脊柱的穩定性，以減少患者長期臥床引起的并發癥發生率，確保干預成效。

綜上所述，老年退行性腰椎管狹窄癥在治療中，采用椎板完全切除脊柱內固定的方式，有利于減輕痛覺應激，促使患者腰椎、生活質量得到改善。