“螯足”石膏外固定治療橈骨遠端骨折的療效分析

許福生 張偉 夏平

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一，其治療方法包括非手術治療和手術治療。盡管過去 20 年來手術治療的趨勢越來越明顯，但大多數骨折患者仍選擇非手術治療，特別是未涉及關節的骨折[1-2]。閉合復位石膏外固定術適用于非移位骨折和復位后穩定的骨折、不能耐受手術且要求不高的患者[3]。雖然石膏的類型很多，包括“糖夾鉗”外形石膏、管型石膏、石膏托、石膏夾板等。然而，石膏外固定維持移位骨折復位的能力是有爭議的[4]。因此，本研究回顧性分析 2017 年 3 月至 2018 年 3 月采用“螯足”石膏固定技術治療移位的關節外橈骨遠端骨折患者。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：（ 1 ） 橈骨遠端關節外移位骨折；（ 2 ） 單側、首次閉合性橈骨遠端骨折；（ 3 ） 受傷至治療時間不超過 1 周；（ 4 ） 年齡 ＞ 18 歲；（ 5 ） 不伴有神經、血管損傷；（ 6 ） 患側既往無腕關節骨折 - 脫位病史。

2. 排除標準：（ 1 ） 閉合復位失敗；（ 2 ） 病理性骨折；（ 3 ） 合并患側上肢其它部位骨折；（ 4 ） 受傷前患腕有慢性疼痛；（ 5 ） 神經系統疾病引起的肢體感覺、活動障礙；（ 6 ） 外地、不能完成隨訪。

二、一般資料

納入研究的患者共 42 例，男 8 例、34 例。年齡 26～82 歲，平均 68 歲。致傷原因：跌倒 29 例，交通事故 7 例，高處墜落 6 例。

三、方法

1. 石膏制作：將寬 15 cm 石膏繃帶平鋪 12 層，長度依據患者掌指關節略近端至肘下的長度，將一端沿長軸線剪開約 1 / 3，冷水浸泡，直至沒有氣泡、完全浸透。將石膏繃帶置于石膏臺上抹平，正反均鋪綿紙。此時，綿紙及石膏呈 Y 形 （ 圖 1 ）。

圖1 石膏的制作 a：平鋪石膏，沿長軸線剪開約 1 / 3；b：浸泡石膏；c、d：石膏于腕關節的放置Fig.1 Plaster production a: Lay plaster horizontally and cut about 1 / 3 along the long axis; b: Soak the plaster; c - d: Placement of plaster on the wrist

2. 治療方法：所有患者在急診科就診時行腕關節正側位 X 線檢查，診斷為橈骨遠端骨折的患者，骨創傷科醫師會診，明確為橈骨遠端關節外移位骨折的患者。2 名醫師對骨折進行手法復位后，其中1 名醫師維持骨折復位，另 1 名醫師制作石膏。將石膏兩臂分別置于手的掌側及背側，石膏主軸置于前臂橈側，主軸兩側貼于前臂掌側及背側。遠端不超過掌指關節，近端位于肘關節以遠 3 cm。2 名醫師共同進行石膏塑型并用繃帶固定。將腕關節固定于屈曲 （ Colles 骨折 ） / 背伸 （ Smith 骨折 ）、尺偏10°。復查 X 線片，復位滿意者登記患者基本信息。予三角吊帶將患腕置于抬高位置，指導功能鍛煉。在石膏固定后 3 天復查，檢查患肢是否存在循環問題及正中神經受到壓迫。根據腫脹的狀態，酌情調整石膏松緊度來處理循環問題或正中神經壓迫。石膏固定后每周復查，4 周時拆除石膏，進一步指導功能鍛煉。

3. 療效評價：

（ 1 ） 復位失敗的定義：復位后 X 線片顯示橈骨縮短 ＞ 3 mm，掌傾角 ＜ 0°。

（ 2 ） 骨折再移位的定義：在隨訪期間有以下情況之一者：① 掌傾角變化超過 10°；② 尺偏角變化超過 5°；③ 尺骨變異增加超過 2 mm；④ 掌傾角變化超過 5° 同時橈骨短縮超過 1 mm。

（ 3 ） 影像學評估：在復位前、復位后、復位后1 周、復位后 2 周、半年、1 年 X 線片上測量以下參數：掌傾角、尺偏角、尺骨變異。

（ 4 ） 功能評估：疼痛視覺模擬評分 （ visual analogue scale，VAS ） 評估疼痛，測量握力及腕關節活動范圍 （ 屈曲、背伸、旋前、旋后角度 ）。活動范圍及握力采用百分比表示 （ 患側 / 健側×100% ）。

四、統計學處理

采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析，復位后 X 線片及復位后 1 年 X 線片參數以表示，采用配對t檢驗比較。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

所有患者獲 11～14 個月隨訪，平均 1 年。骨折均愈合，平均愈合時間 5.2 周 （ 4～8 周 ）。患者均回到各自的崗位。42 例骨折中有 1 例 （ 2.4% ） 發生再次移位，再移位表現為橈側和背側移位均 ＞ 5°，且伴有尺骨變異的增加 （ ＞ 2 mm ）；患者在第 1 周時發生再移位，接受手術治療。5 例由于手腕腫脹嚴重將石膏予以適當調松，無 1 例因調整石膏而發生再移位。

復位后、1 年掌傾角分別為 （ 7.0±2.1 ）°、（ 6.7±2.6 ） °，差異無統計學意義 （P＞ 0.05 ）。復位后、1 年尺偏角分別為 （ 21.7±2.5 ） °、（ 21.2±2.3 ） °，差異無統計學意義 （P＞ 0.05 ）。復位后、1 年尺骨變異分別為 （ 1.6±1.8 ） mm、（ 1.7±1.2 ） mm，差異無統計學意義 （P＞ 0.05 ）。

1 年隨訪時，患側與健側腕關節活動范圍的比值：掌屈 （ 95.8±4.6 ） %，背伸 （ 94.2±3.8 ） %，旋后（ 92.4±4.9 ） %，旋前 （ 99.7±5.6 ） %；患側與健側握力的比值：（ 94.8±5.4 ） %；VAS 評分平均 （ 1.2±0.4 ）。

討 論

橈骨遠端骨折最初治療方法是手法復位外固定，包括小夾板外固定或石膏外固定。近 10 年來，盡管掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折已經被證明是一種較好的治療方式，但閉合復位石膏外固定治療仍占有一席之地。

橈骨遠端骨折移位的患者行非手術治療，通過X 線片確認閉合復位充分，其功能結果被證明是可接受的[5]。但非手術治療可因骨折發生再移位而需手術的比例高達 40%[3]。當然，引起骨折發生再移位的因素較多，比如年齡 ＞ 60 歲、背側粉碎骨折、伴隨尺骨骨折等[6-7]。石膏技術已經被證明是引起骨折發生再移位的因素之一[8]。換言之，對石膏技術進行改進，可以減少骨折發生再移位的風險、降低手術率。

基于此原因，作者采用“螯足”石膏外固定技術治療橈骨遠端骨折。其外形類似于螃蟹之螯足的構造，螯足呈 Y 形，非常強壯。與螯足抓捕食物一樣，“螯足”石膏兩臂分別置于手的掌側及背側，石膏主軸置于前臂橈側，主軸兩側貼于前臂掌側及背側，對肢體有著非常好的抓持。

歷史上，臨床上應用的石膏類型較多。“糖夾鉗”石膏或前臂 U 形，較早用于橈骨遠端骨折復位后的固定，由于其對肘關節的影響較大，目前基本上退出了歷史的舞臺。管型石膏對骨折固定的可靠性非常高，但對肢體腫脹的適應性較差，而橈骨遠端骨折前 1 周會出現明顯的腫脹，增加了腫脹壓迫的風險。目前，臨床上最常用的是石膏托。橈骨遠端骨折除了向掌側或背側移位外，還有橈側移位。而石膏托的主要作用是限制掌側或背側移位，缺陷是對橈側移位的限制欠佳。“螯足”石膏交叉點近端恰好位于橈骨莖突橈側，聯合局部加厚的襯墊可以限制橈側移位，正好彌補了石膏托的這一缺陷。

應用該石膏需要注意的是，在石膏固定后 3 天復查，因為石膏的兩臂對手和腕形成夾板形式，而 3 天左右是手腕腫脹的高峰期，需要檢查患肢是否存在循環問題及正中神經受到壓迫。根據腫脹的狀態，酌情調整石膏松緊度來處理循環問題或正中神經壓迫。雖然對石膏進行臨時松開時在理論上存在再移位的風險。本研究無 1 例因調整石膏而發生再移位。據文獻報道，短期不固定不太可能導致骨折移位，可能的解釋是，除了軟組織和骨性穩定結構，血腫有助于維持骨折的穩定性[9]。

總之，“螯足”石膏制作簡單，可重復性強，能有效維持橈骨遠端骨折的復位。