共享視域下的病歷檔案管理研究

孟同筠

現代信息技術的發展與應用改變了各行各業的發展模式。在醫療檔案管理中，現代信息技術的應用推動了病歷檔案的共享管理，但我國病歷檔案共享機制建設目前還處于摸索發展階段，存在諸如信息共享不及時、信息泄露導致隱私權受侵犯等諸多問題。因此，從共享視域對醫院病歷檔案管理進行研究，對病歷檔案管理共享中存在的問題提出針對性改善對策，對病歷檔案管理的發展具有重要意義[1]。

一、病歷檔案共享管理的流程

對于病歷檔案的共享，主要是借助于現代信息技術，對電子病歷檔案在醫療機構和患者之間進行信息共享，在醫療機構內部實現信息共享，在不同醫療機構之間實現信息共享，在醫療機構和醫療保險機構之間實現信息共享[2]。共享視域之下的病歷檔案管理，與傳統檔案管理在流程上存在較大不同。特別是為了更好地實現信息共享，必須對病歷檔案系統進行逐步完善，重點是要做好電子病歷檔案的建檔和共享。

1.對病歷檔案進行歸檔。共享視域之下的病歷檔案逐步走向電子化，實現電子病歷檔案信息化。為了便于開展病歷檔案管理和查閱，要對相關病歷檔案進行編目以后再歸檔。醫生在醫療行為中的各種診斷信息和檢查數據，基本上都已經通過電腦進行登記，這些病歷檔案收集管理比較容易，但是也有部分信息是以紙質材料的方式被保管起來，如病情告知書和委托書等。為了更加全面地對這些數據進行管理，必須要對這些數據進行電子化處理，通過病歷檔案管理系統將其歸集到相應目錄中。為了防止病歷檔案文件丟失，必須要把所管理的電子病歷檔案存放到一個專門的檔案管理系統中，要把患者就診詳細信息，如患者個人信息、診斷信息、住院信息、藥物使用和費用支付信息等，進行詳細記錄。

2.對病歷檔案進行整合。檔案管理人員要對所有病歷檔案經過審核以后，再對其進行信息錄入，最終生成正式文件以后歸檔。例如，如果患者住院，在其出院以后，醫務人員就要對其所有就診治療的病歷檔案進行整合，特別是患者在就診治療過程中涉及的胃鏡檢查、X 光檢查、抽血化驗等，其所有病歷檔案信息都要從不同部門進行調取，根據患者檢查順序建立相應電子病歷檔案。要在病歷檔案中對其病案名稱、診斷過程、醫囑等各種信息進行記錄，而且為了確保歸檔病歷的完整性和準確性，還需要對歸檔以后的病歷信息進行再審核和再校對。如果在檢查過程中發現了內容缺失，必須及時進行補充和完善。如果檔案信息需要修改，也要對修改內容進行認真核對，并且對修改內容進行留痕，備注說明修改原因、修改時間和修改人員姓名，便于留檔查詢，而且也要把修改后的病歷再次返回到病歷檔案室進行檔案管理。

3.審核病歷檔案內容。檔案管理人員在完成病歷檔案內容審核以后，就要對其進行上傳提交。病歷檔案一旦通過了審核，就無法再編輯而被直接存儲到病歷檔案管理系統中，如果沒有相關部門的授權是無法對其進行修改的。因此，在病歷檔案審核過程中，必須要慎之又慎。當前，我國醫院病歷檔案歸檔方法主要分為三種：第一種是病歷檔案的“雙軌制”存檔，也就是對電子病歷檔案和紙質病歷檔案分別存檔，從而使兩者都能夠進行有效互補；第二種是只對電子病歷檔案進行存檔，但由于電子病歷檔案容易受到網絡侵害，容易使電子病歷檔案信息泄露導致隱私權侵害問題，必須要做好信息安全防護，及時做好數據備份；第三種是把電子病歷檔案存放到專門的安全存放介質之上，如光盤刻錄或移動硬盤存儲。

4.病歷檔案的檢索使用。在對病歷檔案進行電子化管理以后，可以便于病歷檔案的檢索和使用。因此，必須要對保管的病歷檔案進行充分理解，對電子病歷設置專門的關鍵詞進行索引，使索引與信息進行一一對應，為后續的共享使用奠定基礎。歸檔的電子病歷信息資料形態盡可能做到多樣化，如醫生診斷信息可以是文本格式、超聲可以是動態格式、X 光可以是影像格式。為了便于共享查詢和使用，還要建立多樣化的檢索形式，如患者就診治療的身份信息、時間信息等關鍵詞，必須要做到精準，便于共享和快速查詢。

二、醫院病歷檔案共享的方式

對于醫院病歷檔案的信息共享，可最大化利用病歷檔案信息，提高醫療服務水平。而且患者也可以對自己的病歷及時進行查詢，更清楚掌握自己的身體健康狀況，并配合開展治療，更容易恢復身體健康。醫院病歷檔案共享，主要包含了以下幾個方面的內容。

第一，病歷檔案信息在醫療機構和患者之間的共享。在傳統的醫療診斷過程中，患者在就診看病的時候，不同的醫生可能會對病人的過往病史信息進行反復詢問，包括用藥過敏史等。充分的信息確認，可能會降低診斷效率，而且在患者無法準確提供相關信息的情況下，還會造成誤診問題的發生，從而給醫生和患者都帶來影響。因此，病歷檔案信息在患者和醫療機構之間的共享，可以對醫生的診療方式進行改變。而且電子病歷檔案信息準確完整，醫生可以對患者的疾病情況進行準確把握，為其精準治療提供參考和依據。同時，對于患者個人而言，如果他們能夠及時、準確查詢到自己的病歷信息，如藥物的使用情況，則可以免除再去醫院確診的過程，節省了大量時間和費用。同時，患者可以通過電子病歷檔案，對自己的身體健康狀況有清楚的了解，更好地幫助他們恢復。

第二，病歷檔案信息在醫療機構內部的共享。由于電子病歷檔案中包含了患者的大量疾病診斷信息，例如醫生對患者病情的描述和診斷、患者用藥情況和效果等。醫生可以通過電子病歷檔案，對其過往病史診斷信息進行確認，對患者發病原始信息進行掌握，對于醫生診斷具有很大幫助。例如，在進行呼吸道疾病的診斷過程中，患者在此之前已經就診，醫生也會根據患者描述進行就診，并對患者加以檢查與確認。如果患者在治療過程中感覺越來越嚴重，則需要進一步住院治療，此時住院部醫生如果能夠掌握之前診斷信息，則可以提高診斷效率，對患者患病情況更加準確地掌握。同時，電子病歷檔案記載的病情信息更加全面，而且在不同階段，對不同體質的不同患者臨床差異性進行記錄，則具有很高的教學價值和臨床研究價值，從而為醫生的診斷提供參考。

第三，病歷檔案信息在不同醫療機構之間的共享。當前，很多患者的疾病具有較強關聯性，并非獨立存在。例如，由腸胃疾病引發的消化方面的疾病，也可能由于病人營養不良造成體質虛弱，從而帶來免疫力低下的問題，并引發各種疾病。患者可能會根據疾病和各種便利原則，到不同醫院進行就診，在不同醫院留下各種病情記錄。通過電子病歷對不同醫療機構的信息共享，可以使他們都能對患者的病情治療信息準確掌握，更有利于醫生診斷。不同醫療機構的診斷水平也存在高低區別，有的醫院可能不具備某種疾病檢查設備，但通過對電子病歷檔案信息的查詢，可以對患者過往病史準確掌握，更好地為患者提供有針對性的診斷方案。

第四，病歷檔案信息在醫療機構和醫療保險機構之間的共享。隨著居民醫保政策的普及，通過電子病歷檔案信息共享，病人可以在醫療保險上進行異地快速便捷結算，幫助病人更好地節約費用，避免病人來回奔波，同時也可以幫助患者快速恢復。特別是當前，居民參加社會醫療保障以后，面對層出不窮的騙保事件，如果能夠使病歷檔案信息在醫療機構和醫療保險機構之間實現共享，則病人所有就診信息都可以共享，也有利于相關部門做好“救命錢”監管，更好地發揮醫保資金保障效應，推動我國醫療衛生事業健康發展。

三、病歷檔案共享中的問題和優化對策

1.病歷檔案共享中的問題。受制于病歷檔案共享的思想和技術影響，當前病歷檔案共享存在以下幾個方面的問題：第一，檔案信息不全面。一份完整的病歷檔案不僅要包含醫生診斷信息，而且還要包含患者個人信息、患者就診主訴、患者過往病史和家族病史、患者用藥詳細信息等，才能對患者疾病情況進行全面反映。但在實際管理中，由于醫護人員自身意識和管理水平等原因，對患者信息掌握并不全面，病歷檔案管理人員對檔案資料掃描或輸入不完整。第二，病歷檔案共享信息標準不統一。雖然在《電子病歷基本架構與數據標準》中，對電子病歷檔案信息作了規范要求。但在實踐過程中，電子病歷檔案標準內容要求并沒有完全落實，甚至在醫療術語方面也未能實現統一描述，從而給不同醫療機構和醫務人員病歷檔案查詢帶來一定困擾。第三，病歷檔案信息共享利用效率低下。雖然病歷檔案共享的主要目的是為了便于醫療機構和醫療人員病歷信息查詢和幫助患者疾病診斷治療，但是在實際實施過程中，由于病歷檔案信息共享的動力不足，給檔案信息整合與共享帶來一定阻力，至今未能建立一個信息共享平臺，各個醫療機構的醫療信息都是基于不同技術標準開發的，無法實現信息接口的對接和信息聯網，從而導致檔案信息的浪費。第四，病歷檔案信息共享存在安全風險。由于病歷檔案信息中包含了患者大量信息，在實施病歷檔案共享過程中，如果患者信息被泄露，將會給患者帶來很大的風險。因此，在實施病歷檔案信息共享的同時，如何防止信息泄露和實施隱私保護，是一項重要任務與課題。

2.病歷檔案信息共享對策。針對病歷檔案信息共享中存在的問題，主要可以采取以下幾個方面的對策加以優化：第一，建立統一的病歷檔案共享模板和標準。為了防止檔案信息的丟失，可以在系統中建立統一的信息共享模板，對患者個人信息、患者主訴內容和就診用藥情況進行詳細記錄，并根據各個分類把不同信息錄入其中，對檔案信息及時查缺補漏，為病歷檔案信息共享奠定基礎。第二，加強電子病歷標準化建設。為了有效提升電子病歷檔案的規范化建設與管理，要成立病歷檔案的質量管理部門，嚴格把關醫生開具的病歷，確保錄入檔案信息系統中的病歷信息符合規范化要求，同時也要建立相應的獎懲機制，對醫療機構全員實施規范管理。第三，加強病歷檔案隱私保護。重視對患者隱私權的保護，對病歷檔案的密級程度給予明確，對其查閱權限加以明確，確保病歷檔案在合法安全使用過程中患者個人隱私得以保護，重點是要強化懲戒制度和措施建設，特別是對于醫務人員或病歷檔案管理人員故意泄露或盜取病歷檔案隱私信息的，或者非法利用病歷檔案謀取利益的，根據誰管理、誰保密、誰查閱、誰保密的原則要求，對病歷檔案管理利用的責任加以明確，強化對隱私權的保護和保密以及泄密懲罰，提高法律制度威懾力[3]。

四、總結

隨著我國當前醫療衛生事業的發展，加強病歷檔案管理，實現病歷檔案信息共享是必然趨勢。把各個醫療機構的病歷檔案信息服務平臺建成一個可以互通互享的信息管理平臺，將有助于更好地推動我國醫療衛生事業的健康發展。