大數(shù)據(jù)背景下的病歷檔案管理及隱私權(quán)保護(hù)

王 丹

在醫(yī)院病歷檔案管理中，要充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新病歷檔案管理水平，實(shí)現(xiàn)信息化管理，在為醫(yī)療工作提供全面精準(zhǔn)病歷檔案信息的同時(shí)，也要做好病患隱私保護(hù)，全面提升醫(yī)院服務(wù)水平和管理效率[1]。

一、醫(yī)院病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)概念

1.醫(yī)院病歷檔案管理。病歷檔案是患者在接受醫(yī)療過程中所有內(nèi)容的記錄，包括身體檢查、病情問診、疾病診斷護(hù)理和治療等所有醫(yī)療活動(dòng)，屬于專門檔案。根據(jù)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在醫(yī)療活動(dòng)造成侵權(quán)訴訟的時(shí)候承擔(dān)舉證責(zé)任，如醫(yī)療事故的發(fā)生。而病患者的病歷檔案就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的主要證據(jù)，所以醫(yī)院開展病歷檔案管理十分重要，如果病歷檔案損毀或丟失，則病患對(duì)其進(jìn)行起訴的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很有可能會(huì)因?yàn)闊o法舉證而敗訴。醫(yī)院病歷檔案管理可以進(jìn)一步分為病案實(shí)體保護(hù)和病案信息保護(hù)兩種類型，它是維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病患者合法權(quán)益的有效措施。

加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理主要具有以下兩個(gè)方面的作用：第一，醫(yī)院病歷檔案具有原始性、真實(shí)性和特殊性，它可以對(duì)病患者的病史、病情、病患診斷和治療進(jìn)行真實(shí)完整的記錄，屬于病患者的終身檔案，所以具有十分重要的教學(xué)價(jià)值和科研價(jià)值，可以為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展提供大量有價(jià)值的證據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要法律文件，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中具有重要的基礎(chǔ)作用。第二，加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理工作，也可以有效提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和管理水平。特別是病歷檔案，可以為醫(yī)院科研帶教和醫(yī)療診斷等提供參考，為調(diào)研者和醫(yī)生提供病患者最真實(shí)和最原始的信息，醫(yī)生可以對(duì)病歷檔案進(jìn)行查閱，對(duì)患者治療進(jìn)展進(jìn)行了解，不斷提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平，從而更好地為更多的患者服務(wù)。

2. 患者隱私權(quán)。在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)治療過程中，病患享有不公開自己的異常生理特點(diǎn)、接觸史、家族史、病情、身體隱私部位的權(quán)利。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視和保護(hù)患者的隱私權(quán)，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員都不得非法泄露患者隱私。病歷檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行治療原始信息記錄的重要資料，病歷檔案管理人員必須對(duì)其嚴(yán)格加強(qiáng)管理，確保醫(yī)療工作可以順利實(shí)施。

病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)之間具有緊密聯(lián)系。由于對(duì)自身疾病類型和發(fā)展態(tài)勢(shì)的考慮，患者一般不愿意自主公開個(gè)人信息，但是出于個(gè)人疾病治療需要，必須向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開自己的個(gè)人信息。如果在病歷檔案管理中出現(xiàn)問題，則可能會(huì)導(dǎo)致患者個(gè)人隱私信息被泄露，對(duì)患者身心造成困擾。因此，患者都擁有自己病歷檔案的隱私權(quán)，對(duì)疾病診斷結(jié)論、治療方式和發(fā)展態(tài)勢(shì)都要清晰。患者對(duì)于病歷檔案中誤差信息，可以提出糾正要求。如果患者自愿公開病歷檔案，則醫(yī)護(hù)人員也必須在特定醫(yī)學(xué)研究目的下才可以調(diào)取，如果未經(jīng)批準(zhǔn)擅自公開或者泄露患者信息，則必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

二、病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)中存在的問題

1.對(duì)病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)重視程度不夠。部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案管理工作和隱私權(quán)保護(hù)工作沒有給予充分重視，而只重視診療工作，未能把病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)工作當(dāng)作重要任務(wù)，存在“重診治、輕病歷管理和隱私權(quán)保護(hù)”認(rèn)知誤區(qū)。而且，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)制度建設(shè)、資源配置中缺乏前瞻規(guī)劃與設(shè)計(jì)，從而導(dǎo)致此項(xiàng)工作缺乏足夠人員，對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理實(shí)際工作產(chǎn)生影響。而且在醫(yī)療行為實(shí)際開展的過程中，仍有少量侵權(quán)行為存在。例如，在書面資料中公開患者病情、醫(yī)務(wù)人員以口頭形式對(duì)患者病情信息進(jìn)行宣傳，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案管理工作中，因工作人員疏忽或失誤，導(dǎo)致病歷檔案損毀或丟失情況的發(fā)生[2]。

2.病歷檔案管理方式有待進(jìn)一步提升與完善。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案管理過程中，由于管理方式還不夠完善，雖然已經(jīng)把病歷納入檔案中進(jìn)行管理，但是對(duì)病歷檔案缺乏準(zhǔn)確分類，導(dǎo)致病歷檔案的后期查詢使用十分不便。同時(shí)，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理制度不夠健全，與患者隱私權(quán)保護(hù)要求相沖突。例如，有的醫(yī)務(wù)人員或者研究人員要求對(duì)某類疑難雜癥開展調(diào)查研究，在獲取檔案管理部門的批準(zhǔn)以后，在實(shí)際調(diào)查使用過程中，缺乏對(duì)其準(zhǔn)確分類，從而可能導(dǎo)致其他相關(guān)病歷也被查詢出來，無形之中就導(dǎo)致患者信息泄露、隱私權(quán)被侵犯的問題。

3.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理人員專業(yè)能力不足。信息化時(shí)代的病歷檔案管理，對(duì)檔案管理人員的信息化管理專業(yè)技能要求更高。在病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)實(shí)踐過程中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然在沿用傳統(tǒng)的病歷檔案管理方式和管理思想，而且配備的病歷檔案管理人員工作能力不足，專業(yè)化程度不夠，無法把大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院病歷檔案管理工作中，無形之中限制了醫(yī)院病歷檔案管理水平的提升。部分醫(yī)務(wù)人員缺少相應(yīng)的保密意識(shí)，在受到利益誘惑的情況下，可能會(huì)做出與患者隱私權(quán)保護(hù)要求不符的行為，向他人泄露患者的個(gè)人信息，侵犯患者隱私權(quán)。

4.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施有待完善。隨著社會(huì)的發(fā)展，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備配置十分先進(jìn)，但是在病歷檔案管理工作上，由于重視程度不夠，對(duì)其基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)關(guān)注度不夠，配置的人力物力財(cái)力也不充分，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至連最基本的病歷檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施都不具備，至今還停留在紙質(zhì)檔案管理階段，與信息化時(shí)代的檔案管理要求嚴(yán)重不符，也影響了病歷檔案信息查詢和利用效率，給檔案管理工作帶來難度。而且，紙質(zhì)檔案在長(zhǎng)期翻閱使用過程中，也容易出現(xiàn)檔案丟失、字跡模糊、頁(yè)面破損等問題，對(duì)紙質(zhì)病歷檔案的使用產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要緊隨大數(shù)據(jù)時(shí)代病歷檔案信息化管理的要求，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高病歷檔案管理效率和隱私權(quán)保護(hù)水平。

三、大數(shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)院病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)措施

1.要重視醫(yī)院病歷檔案管理的信息化建設(shè)。信息化是大數(shù)據(jù)的重要表現(xiàn)方式之一。我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)受傳統(tǒng)檔案管理方式的影響，在推進(jìn)病歷檔案信息化建設(shè)中受到限制[3]。由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案管理中存在病歷檔案保管場(chǎng)地較小，難以存放數(shù)量和內(nèi)容都不斷增長(zhǎng)的病歷檔案，導(dǎo)致病歷檔案管理安全隱患問題；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案仍然是紙質(zhì)檔案，雖然在電腦中對(duì)病歷首頁(yè)進(jìn)行錄入保存，但是仍然沒有改變紙質(zhì)病歷檔案占用庫(kù)存空間的問題，主要還是采取傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理方法；隨著病患數(shù)量的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案也呈現(xiàn)快速增加趨勢(shì)，紙質(zhì)檔案占用的空間越來越多。因此，優(yōu)化病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)工作勢(shì)在必行，推進(jìn)病歷檔案管理信息化建設(shè)是首要工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須充分認(rèn)識(shí)大數(shù)據(jù)時(shí)代病歷檔案管理信息化建設(shè)的重要性，擴(kuò)大資源投入，對(duì)病歷檔案管理的技術(shù)與設(shè)備進(jìn)行更新，更好地推進(jìn)病歷檔案信息化建設(shè)，同時(shí)也要在推進(jìn)信息化建設(shè)過程中，在提高病歷檔案管理效率的同時(shí)，注重對(duì)隱私權(quán)的保護(hù)。例如，醫(yī)院可以通過對(duì)大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，建立電子病歷檔案，并對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行充分利用。對(duì)病歷檔案做好防盜監(jiān)控管理，確保電子病歷檔案的完整性和安全性。在加大硬件投入的同時(shí)，也要不斷完善軟件設(shè)施建設(shè)，更好地促進(jìn)病歷檔案信息化建設(shè)順利實(shí)施。通過先進(jìn)技術(shù)與設(shè)備的應(yīng)用，對(duì)紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行掃描與建庫(kù)，而且也要做好相應(yīng)備份工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展病歷檔案信息化建設(shè)過程中，還要在收集、整理、保管、利用各個(gè)環(huán)節(jié)中做好隱私權(quán)保護(hù)，實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理規(guī)范化操作。例如，在病歷檔案形成過程中，可以要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照要求進(jìn)行填寫，保證檔案資料的完整性和規(guī)范性，并對(duì)病歷資料進(jìn)行及時(shí)催繳，確保在患者出院72 個(gè)小時(shí)內(nèi)病歷檔案管理部門及時(shí)收到病歷，病歷檔案管理部門及時(shí)歸檔。

2.提高病歷檔案管理人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平。第一，提高病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人要勇于突破傳統(tǒng)思維限制，重視對(duì)專業(yè)的病歷檔案管理人員的培養(yǎng)，積極引進(jìn)符合病歷檔案管理要求的專業(yè)人才。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，特別是要緊盯大數(shù)據(jù)時(shí)代的病歷檔案管理信息化建設(shè)趨勢(shì)，對(duì)其開展定期培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)水平和專業(yè)素質(zhì)，使他們不斷學(xué)習(xí)和掌握病歷檔案管理新技術(shù)、新方法、新理論。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要加大資金投入，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理信息化建設(shè)的軟硬件設(shè)施建設(shè)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)化檔案管理模式。第二，提高病歷檔案管理人員的職業(yè)操守。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)職業(yè)操守的考核和品德教育，使其具備一定的醫(yī)德修養(yǎng)，對(duì)患者隱私權(quán)重要性給予充分認(rèn)識(shí)，時(shí)刻保持高度警醒，營(yíng)造穩(wěn)定和諧的就醫(yī)氛圍與環(huán)境。

3.加強(qiáng)病歷檔案管理制度化建設(shè)。為了穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案管理工作，對(duì)于病歷檔案管理中涉及的敏感信息等問題，必須要加強(qiáng)制度化建設(shè)。第一，要從國(guó)家立法層面，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理和隱私權(quán)保護(hù)的制度規(guī)定，在《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等國(guó)家法律法規(guī)層面，對(duì)其進(jìn)行完善。同時(shí)，要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案管理責(zé)任進(jìn)行明確，要求各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須成立病歷檔案管理機(jī)構(gòu)，對(duì)病歷檔案管理的流程，特別是病歷檔案流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)、驗(yàn)收環(huán)節(jié)、查閱利用環(huán)節(jié)等，進(jìn)行制度完善，為病歷檔案的管理和合法利用奠定基礎(chǔ)。要把主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士作為病歷檔案管理的第一責(zé)任人，要從規(guī)范化和精細(xì)化角度，加強(qiáng)對(duì)所屬單位的病歷檔案管理，確保病歷檔案管理分工明確、責(zé)任清晰、流程清楚、利用高效。第二，在加強(qiáng)病歷檔案管理制度建設(shè)的同時(shí)，也要加強(qiáng)保密制度建設(shè)，重視對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)，對(duì)病歷檔案的密級(jí)程度給予明確，對(duì)其查閱權(quán)限加以明確，確保病歷檔案在合法安全使用過程中患者個(gè)人隱私得到保護(hù)，重點(diǎn)是要強(qiáng)化懲戒制度和措施建設(shè)，對(duì)病歷檔案管理利用的責(zé)任加以明確，強(qiáng)化對(duì)隱私權(quán)的保護(hù)和保密以及泄密的懲罰，對(duì)于違犯法律的醫(yī)務(wù)人員或病歷檔案管理人員必須追究法律責(zé)任，提高法律制度威懾力。

病歷檔案作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理內(nèi)容，不僅可以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)，還可以為各類醫(yī)療事故糾紛處理提供法律依據(jù)，對(duì)醫(yī)療體系具有重要影響和作用[4]。大數(shù)據(jù)時(shí)代的病歷檔案管理，必須在推動(dòng)信息化建設(shè)過程中注重對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，對(duì)病歷檔案進(jìn)行妥善管理，不斷提高病歷檔案管理人員的職業(yè)操守和專業(yè)技能。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)信息化建設(shè)過程中，必須建立合理完善的病歷檔案管理模式，避免患者隱私被泄露，從根本上保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的可持續(xù)發(fā)展，為和諧醫(yī)患關(guān)系的建立作出貢獻(xiàn)。