不同干預(yù)方法對(duì)惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量改善的meta分析

唐心悅，莫 霖,2△，余 璐，劉 倩，黃先巧

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室：1.兒科學(xué)院；2.護(hù)理部 400014)

隨著化療方案、護(hù)理模式等的不斷改進(jìn)，惡性腫瘤患兒生存率明顯提高[1]，其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量備受關(guān)注[2]。生存質(zhì)量是一個(gè)涉及生理、心理和社會(huì)功能等多維度指標(biāo)[3]，不僅反映惡性腫瘤患兒治療的有效性，還直接影響家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，近67%的惡性腫瘤患兒患有晚期并發(fā)癥[5]，針對(duì)性地采取預(yù)防或干預(yù)措施可有效提升其生存質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)外已有較多惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量干預(yù)的研究[1,3]，但如何為不同年齡、不同時(shí)期惡性腫瘤患兒的生存質(zhì)量提供最優(yōu)改善方案尚不明確。因此，本研究通過(guò)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法探討不同干預(yù)方法對(duì)惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量的影響，旨在尋求提高其生存質(zhì)量的最佳干預(yù)策略，為臨床工作提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索科學(xué)引文索引(Web)、PubMed、學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(ASP)、生物醫(yī)學(xué)全文期刊(OVID)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索關(guān)于不同干預(yù)方法對(duì)惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，文獻(xiàn)日期均為建庫(kù)至2021年2月。中文檢索詞：惡性腫瘤/癌癥，兒童/患兒，生存質(zhì)量/生活質(zhì)量，干預(yù)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；英文檢索詞：child*/adolescent，cancer/tumor/oncology，quality of life，nurs*，intervention/support，randomized controlled trial。確定Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)(CDSR)中無(wú)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過(guò)追溯法檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)RCT；(2)研究對(duì)象年齡小于18歲且診斷為白血病、實(shí)體瘤等惡性腫瘤的患兒；(3)干預(yù)措施，試驗(yàn)組采用不同于常規(guī)治療及護(hù)理的干預(yù)方法；(4)結(jié)局指標(biāo)，試驗(yàn)組與對(duì)照組均采用不限類型的生存質(zhì)量評(píng)定量表對(duì)惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法獲取或數(shù)據(jù)缺乏的文獻(xiàn)；(2)非中英文的文獻(xiàn)；(3)干預(yù)方法或結(jié)局指標(biāo)描述不清；(4)回顧性或非對(duì)照研究。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與資料提取

將所獲文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote，由2名專業(yè)評(píng)價(jià)者獨(dú)立依照標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，有異議時(shí)通過(guò)討論或?qū)で蟮谌阶龀鰶Q策。提取納入研究的資料，包括：作者、年份、研究對(duì)象年齡、樣本量、疾病類型、干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名評(píng)價(jià)者參照Cochrane手冊(cè)中的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完成。評(píng)價(jià)內(nèi)容共7項(xiàng)，每項(xiàng)以“低偏倚”“不清楚”“高偏倚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，7項(xiàng)均為“低偏倚”，則文獻(xiàn)質(zhì)量為“A”級(jí)；部分為“低偏倚”，則文獻(xiàn)質(zhì)量為“B”級(jí)；無(wú)一滿足“低偏倚”，則文獻(xiàn)質(zhì)量為“C”級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata進(jìn)行meta分析。在meta分析前，先檢驗(yàn)研究間的異質(zhì)性，若存在異質(zhì)性，則放棄meta分析，反之則繼續(xù)分析。采用齊性檢驗(yàn)確定研究間的異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%則說(shuō)明異質(zhì)性較小，利用固定效應(yīng)模型(FE)進(jìn)行meta分析；否則通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)合并結(jié)果。若因干預(yù)措施或結(jié)局指標(biāo)不同而無(wú)法合并，則進(jìn)行描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢獲得文獻(xiàn)549篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余322篇，仔細(xì)閱讀摘要，剔除納入標(biāo)準(zhǔn)之外的文獻(xiàn)173篇，深入閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)一步篩選，排除數(shù)據(jù)缺乏的文獻(xiàn)53篇、非RCT文獻(xiàn)73篇、隨機(jī)方法錯(cuò)誤文獻(xiàn)3篇、非中英文文獻(xiàn)2篇、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)4篇，經(jīng)追溯法查找未發(fā)現(xiàn)可用文獻(xiàn)。最終納入分析的文獻(xiàn)共14篇[6-19]，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

納入的研究共涉及6種干預(yù)方法，包括以家庭為中心的護(hù)理(A)、延續(xù)護(hù)理(B)、責(zé)任制整體護(hù)理(D)、心理治療(E)、預(yù)警反饋干預(yù)(F)、身心綜合訓(xùn)練(G)、常規(guī)護(hù)理干預(yù)(K)；評(píng)價(jià)量表有兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表癌癥模塊(PedsQL3.0，Ⅰ)、兒童生存質(zhì)量普適性核心量表(PedsQL4.0，Ⅱ)、不同年齡階段白血病兒童生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Ⅲ)、兒童生存質(zhì)量普適性核心量表15項(xiàng)縮寫(PedsQLSF-15，Ⅳ)、兒童和青少年10項(xiàng)指數(shù)健康問(wèn)卷(KIDSCREEN-10，Ⅴ)。試驗(yàn)組(T)和對(duì)照組(C)基本特征，見表1。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

在納入的文獻(xiàn)中，A級(jí)文獻(xiàn)4篇[11,13,16，18],B級(jí)文獻(xiàn)10篇[6-10,12,14-15,17,19]。11篇文獻(xiàn)[7-14,16,18-19]報(bào)道了隨機(jī)方法，主要為隨機(jī)數(shù)字表法；14篇文章均無(wú)失訪，見表2。

2.4 meta分析結(jié)果

有6項(xiàng)研究比較了以家庭為中心護(hù)理的干預(yù)效果[6-11]，RE合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。有2項(xiàng)研究比較了延續(xù)護(hù)理的干預(yù)情況[12-13]，采用FE進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的生存質(zhì)量明顯提高(P<0.01)。2項(xiàng)研究比較了責(zé)任制整體護(hù)理干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分[14-15]，采用FE進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的得分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。2項(xiàng)研究分別比較了促進(jìn)壓力管理中的恢復(fù)力(PRISM)、團(tuán)體藝術(shù)治療對(duì)生存質(zhì)量的影響[16-17]，采用RE進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的生存質(zhì)量明顯改善(P<0.05)。2項(xiàng)研究分別比較了預(yù)警反饋干預(yù)、身心綜合訓(xùn)練后PedsQL4.0量表總分[18-19]，采用FE進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的總分略高于對(duì)照組(P>0.05)，見表3。

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 不同干預(yù)方法對(duì)惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量影響的meta分析

續(xù)表3 不同干預(yù)方法對(duì)惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量影響的meta分析

3 討 論

3.1 以家庭為中心的護(hù)理、延續(xù)護(hù)理及責(zé)任制整體護(hù)理優(yōu)勢(shì)明顯

以家庭為中心的護(hù)理主張家庭參與患兒疾病治療及康復(fù)[7]。LYON等[11]研究提出，在臨終關(guān)懷時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員與患兒及其家庭共同制訂預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃，利用家庭在醫(yī)療護(hù)理決策中的優(yōu)勢(shì)，從而獲得姑息治療最佳方案，盡可能改善患兒終末期的生命質(zhì)量。此類研究為今后的護(hù)理實(shí)踐提供了理論基礎(chǔ)。

延續(xù)護(hù)理關(guān)注患者出院后的健康問(wèn)題和需求[20]。2項(xiàng)研究描述了微信平臺(tái)在惡性腫瘤患兒延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用[12-13]，出院后患兒及家屬通過(guò)微信獲取針對(duì)性指導(dǎo)，提高了醫(yī)護(hù)患溝通效率，有助于提升患兒的院外生存質(zhì)量。未來(lái)可通過(guò)信息化平臺(tái)將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)向院外延伸，發(fā)展醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式。

責(zé)任制整體護(hù)理通過(guò)連續(xù)、全面的護(hù)理計(jì)劃促進(jìn)患兒身心健康[14]，要求責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒的表征適時(shí)調(diào)整護(hù)理措施并針對(duì)性處理，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。建議在患兒住院期間詳細(xì)記錄并評(píng)估其健康問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒預(yù)見性地制訂護(hù)理計(jì)劃。

3.2 心理治療可緩解消極情緒并提高生活積極性

心理治療對(duì)提高患兒生存質(zhì)量效果明顯(P<0.05)，特別是在心理社會(huì)領(lǐng)域[16-17]。PRISM旨在加強(qiáng)青少年期患兒應(yīng)對(duì)技能，包括壓力管理、目標(biāo)設(shè)定、認(rèn)知重構(gòu)和意義創(chuàng)造[16]，可幫助患兒積極應(yīng)對(duì)生活，這為惡性腫瘤患兒心理護(hù)理提供了新方向；團(tuán)體藝術(shù)治療通過(guò)藝術(shù)創(chuàng)作(繪畫等)可提高人的身心健康[17]。惡性腫瘤患兒通過(guò)創(chuàng)造性的藝術(shù)來(lái)表達(dá)疾病期間的情感體驗(yàn)，藝術(shù)表達(dá)為患兒與他人的交流互動(dòng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，可有效改善其人際關(guān)系、提高生活積極性，建議根據(jù)患兒身心特點(diǎn)將藝術(shù)療法納入其長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃。

3.3 預(yù)警反饋干預(yù)可提高療效

預(yù)警反饋干預(yù)是通過(guò)患兒報(bào)告癥狀及生存質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)(PediQUEST)實(shí)施干預(yù)的一種方法[18]。在患兒評(píng)估結(jié)果達(dá)到預(yù)警閾值時(shí)，系統(tǒng)發(fā)送電子郵件提醒醫(yī)護(hù)人員患兒的癥狀變化并提供針對(duì)性治療方案[21]，可提高患兒治療的及時(shí)性，有利于改善其生存質(zhì)量。未來(lái)可在國(guó)內(nèi)建立惡性腫瘤患兒癥狀監(jiān)測(cè)預(yù)警平臺(tái)，為早期識(shí)別并精準(zhǔn)干預(yù)其癥狀提供指導(dǎo)。

3.4 身心綜合訓(xùn)練可提高患兒整體健康水平

BRAAM等[19]研究指出，體育鍛煉可提升患兒身體機(jī)能并改善其生存質(zhì)量，心理社會(huì)干預(yù)可幫助患兒提升自我價(jià)值感、增強(qiáng)鍛煉的意愿。當(dāng)惡性腫瘤患兒身體機(jī)能下降并抗拒運(yùn)動(dòng)時(shí)，適時(shí)運(yùn)用身心綜合訓(xùn)練，幫助患兒緩解不良情緒并積極鍛煉，可提高整體健康水平。

本研究納入的6種干預(yù)方法在提高惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)各異。以家庭為中心的護(hù)理促進(jìn)了護(hù)理決策；延續(xù)護(hù)理為患兒搭建長(zhǎng)期服務(wù)平臺(tái)；責(zé)任制整體護(hù)理為患兒實(shí)施全方位護(hù)理；關(guān)注青少年期患兒運(yùn)動(dòng)情況及心理特點(diǎn)，適時(shí)采取心理干預(yù)，幫助患兒提高運(yùn)動(dòng)及生活積極性；借鑒預(yù)警反饋干預(yù)，在國(guó)內(nèi)構(gòu)建惡性腫瘤患兒癥狀監(jiān)測(cè)預(yù)警平臺(tái)，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識(shí)別其癥狀變化并采取有效措施。本研究存在一定的局限性：(1)僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，使其他語(yǔ)種文獻(xiàn)漏檢，結(jié)果的完備性受限；(2)納入文獻(xiàn)中各干預(yù)措施的實(shí)施時(shí)間不完全一致，其結(jié)果可能存在偏差。

綜上所述，可根據(jù)惡性腫瘤患兒的年齡、疾病時(shí)期等選擇適宜的干預(yù)方法，并結(jié)合多種干預(yù)模式，以期最大限度地改善患兒生存質(zhì)量。建議未來(lái)結(jié)合臨床實(shí)踐，開展多中心、大樣本研究，探索最優(yōu)干預(yù)模式，以提供惡性腫瘤患兒生存質(zhì)量改善新思路。