超聲引導下ONB復合喉罩全身麻醉在老年患者TURBt中的應用

胡 立，吳 城，閆巍巍，周紅梅

(嘉興學院附屬第二醫院麻醉科，浙江嘉興 314000)

非肌層浸潤膀胱癌(NMIBC)是老年患者常見泌尿系腫瘤，經尿道膀胱鏡下膀胱腫瘤電切術(TURBt)是治療NMIBC的首選方式，此種手術方式損傷小，且恢復快，可反復進行，但術中操作經常會引起閉孔神經反射(ONR)[1]。 ONR會引起大腿內收肌發生痙攣和收縮，導致膀胱位移，干擾手術操作，延長手術時間，嚴重的會導致膀胱穿孔、重要血管損傷，甚至導致腫瘤細胞不能完全被切除乃至腫瘤擴散復發。而老年患者生理機能退變，且常合并各種復雜疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病、腦梗死等。因此，需要選擇合適的麻醉方式，既能有效預防ONR，又能促進老年患者的快速康復。現行的麻醉方式一般為使用肌松藥物的全身麻醉，使用肌松藥物后，患者拔管延遲，有可能造成患者蘇醒延遲、認知功能障礙，甚至發生誤吸和低氧血癥，這將明顯增加麻醉風險。本研究旨在觀察超聲引導下閉孔神經阻滯(ONB)復合不使用肌松藥物的喉罩全身麻醉用于老年患者TURBt的有效性、安全性及血清炎性因子、腦損傷特異性因子表達水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年4月在本院行TURBt的膀胱側壁腫瘤患者80例。納入標準：性別不限，年齡大于或等于60歲，體重指數(BMI) 19～30 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：術前簡易精神狀態評價量表(MMSE)評分小于或等于25分，術前下肢神經病變，周圍血管神經病變，近1個月內使用過影響神經肌肉傳導的藥物，凝血功能異常，喉罩插管全身麻醉禁忌證，術后重癥監護病房(ICU)治療。本研究經本院倫理委員會批準(倫理編號：JXEY-2019YJ039)，征得患者及家屬知情同意。采用隨機數字表法將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=40)

1.2 方法

1.2.1麻醉前準備

兩組患者麻醉前均禁食8 h，禁飲2 h，術前開放靜脈通路，所有患者均用Datex-ohmeda B650監護儀監測心電圖、氧飽和度、無創血壓。

1.2.2麻醉方法

(1)觀察組：采用超聲引導下ONB復合喉罩。根據文獻[2]介紹方法，麻醉醫師在阻滯前測定大腿內收肌肌力，普通型水銀血壓計(江蘇魚躍醫療設備股份有限公司)袖帶充氣至40 mmHg，將袖帶置于患者兩膝之間，固定患者非阻滯側下肢，囑患者用阻滯側下肢用力內收擠壓袖帶，以水銀血壓計最高讀數反映大腿內收肌肌力。進行超聲引導下ONB，患者取仰臥位，大腿輕度外展外旋，在患者大腿腹股溝水平找到股靜脈向內側移行探頭，直至三條內收肌都被完全顯示，在恥骨肌筋膜和內收肌筋膜間為閉孔神經前支，在短收肌和大收肌筋膜間為閉孔神經后支。各注射0.5%羅哌卡因10 mL，神經阻滯后10 min再次測定大腿內收肌肌力，阻滯后10 min 內患者直腿抬高明顯外展和(或)自行內收明顯費力，且袖帶測量大腿內收肌力與阻滯前相比降低大于50%即為ONB成功。給予舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.2 μg/kg靜脈注射誘導，誘導后3 min置入喉罩，麻醉維持采用靜吸復合麻醉，丙泊酚50～80 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼 0.05～0.15 μg·kg-1·min-1靜脈注射，七氟醚1%～2%吸入維持。如術中發生ONR，給予順式阿曲庫銨4 mg補救。(2)對照組：采用喉罩插管全身麻醉。麻醉誘導依次予舒芬太尼0.6 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg及依托咪酯0.2 mg/kg靜脈注射，誘導后3 min置入喉罩，麻醉維持采用靜吸復合，丙泊酚50～80 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵注，七氟醚1%～2%吸入維持。如發生ONR均追加順式阿曲庫銨4 mg。

1.2.3觀察指標

(1)ONR發生率：ONR診斷標準為大腿內收肌群收縮，帶動下肢或軀體移位。觀察兩組患者術中ONR發生率。(2)術后拔管清醒時間及麻醉復蘇期躁動發生率：術后送麻醉后監測治療室(PACU)，由PACU護士觀察并記錄術后拔管清醒時間，記錄患者在PACU中躁動的發生率。躁動程度評估采用鎮靜評分(RSS)躁動評級，安靜、合作為0級；輕度煩躁、吸痰刺激時肢體躁動及間斷呻吟為1級；無刺激時也有躁動，持續呻吟，需固定上肢為2級；劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按四肢為3級；1級以上即評判為術后躁動。(3)術后肺部并發癥(PPCs)發生率：PPCs 診斷采用墨爾本組量表(MGS)評分標準[3]，共計8條。①發熱，體溫(T)>38 ℃；②白細胞計數升高(>11.2×109/L)；③肺不張或合并胸部X線表現；④咳嗽、咳膿性痰；⑤痰培養陽性；⑥臨床診斷肺炎；⑦呼吸室內空氣時血氧飽和度(SpO2)<90%；⑧延長住院時間或需加強監護治療。其中，前6條提示肺部感染，滿足4條或更多可確診為術后肺部感染并發癥。(4)術后平均住院時間。(5)術前30 min(T1)、腫瘤電切時(T2)、腫瘤電切后5 min(T3)、手術結束時(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、手術體積描記指數(SPI)；T1、麻醉后60 min(T5)、術后24 h(T6)抽取頸內靜脈球部血10 mL，用酶聯免疫吸附試驗(ELISA) 檢測兩組患者白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、S100β蛋白及神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平；評估并記錄T1、T6、術后3 d(T7) 時MMSE評分，包括定向力、回憶能力、記憶力和語言能力等5個維度，分值為0～30分，標準分為26分，分數與認知功能呈正相關。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、麻醉相關不良反應及術后平均住院時間比較

兩組患者手術時間及ONR發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在術后拔管清醒時間、麻醉復蘇期躁動發生率、PPCs發生率及術后平均住院時間方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉相關不良反應及術后住院時間比較(n=40)

2.2 兩組患者不同時刻血流動力學指標和SPI比較

兩組患者T1、T4血流動力學指標和SPI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者T2、T3血流動力學指標和SPI波動明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時刻血流動力學指標和SPI比較

2.3 兩組患者不同時刻血清炎癥因子水平比較

兩組患者T1時IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組患者T5、T6時IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時刻血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者各時刻MMSE評分比較

兩組在患者T1時MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者T6、T7時MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組在患者各時刻MMSE評分分)

2.5 兩組患者不同時刻頸內S100β蛋白和NSE水平比較

兩組患者在T1時頸內靜脈球部血清中S100β蛋白、NSE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者T5、T6時頸內靜脈球部血清中S100β蛋白水平明顯低于對照組，NSE水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表6。

表6 兩組患者不同時刻頸內S100β蛋白和NSE水平比較

3 討 論

TURBt引起的任何電刺激均可發生ONR，而ONR常常會導致嚴重并發癥的發生。TURBt中是否能夠預防ONR是影響手術進程，乃至決定預后的關鍵。但是常規的喉罩插管全身麻醉時，因肌松藥的殘留造成的并發癥多有報道[4]，因此，這類患者需要一種更合理的麻醉方式。

使用肌松藥物的全身麻醉可以阻斷神經肌接頭處傳導，從而抑制了ONR，而阻滯此處的閉孔神經同樣也可以抑制TURBt術中的ONR，但常規體表定位或神經刺激儀引導下的ONB有可能出現阻滯不全或損傷重要血管神經等風險[5]。閉孔神經是由L2～4脊神經根前支組成的腰叢發出的，在腰大肌后方下降到骨盆。多數人的閉孔神經在閉孔處骨盆前大腿腹股溝水平分為前后兩支。前支支配內收肌，后支支配大腿內收肌，有時也會發出關節支支配膝關節內側[6]。有研究表明，超聲引導下ONB的成功率為93%～100%[7]。超聲引導下ONB后再復合喉罩全身麻醉，不需要使用肌松藥，患者術后蘇醒迅速，且能夠減少術后躁動發生率，改善患者術后肺功能恢復[8]，減少了住院時間，也符合快速康復外科(ERAS)的理念[9]。GUAY等[10]的回顧性分析表明，與使用肌松藥物的全身麻醉相比，神經阻滯可降低肺炎發生風險和術后30 d病死率。盡管許多手術的麻醉方式，如開腹手術或腹腔鏡手術，更適合選擇全身麻醉，但是對于一些伴有嚴重肺部并發癥的患者，特別是對身體機能下降且合并多種內科疾病的老年患者，區域神經阻滯麻醉有其特有的優點。即使是更適合全身麻醉的手術，輔助區域神經阻滯也可以減少麻醉藥物用量，抑制不良神經反射，加強術后鎮痛，有利于患者的術后恢復。

本研究結果顯示，觀察組在T2、T3時HR、MAP、SPI均低于對照組(P<0.05)，在T5、T6時外周靜脈血清中IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組，證實了超聲引導下ONB可以明顯降低應激反應，并降低促炎性細胞因子表達。嚴重的炎性反應會抑制免疫功能，甚至會出現多種并發癥，影響患者預后，IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α是調控炎性反應的重要因子，在啟動抗炎反應時起到了關鍵作用，這幾項指標可很好地反映機體的應激狀態和損傷程度，是敏感性較高的炎性指標。在進行膀胱腫瘤電切時產生應激反應，活化局部炎性反應，釋放一系列炎性因子，應激反應和炎性因子相互作用、相互疊加，不僅可能導致局部炎癥加重，甚至可能導致局部組織損傷和延遲修復[11]，而這種局部組織損傷又激活了炎性因子表達，從而形成惡性循環。而ONB后，局部組織應激反應水平下降，炎性因子表達下調，切斷了這一應激-炎癥循環，從而降低了IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平，減輕了炎性反應。

S100β蛋白和NSE為腦損傷的生物標志物[12]，有研究表明，S100β蛋白、NSE和術后認知功能障礙(POCD)的發生有一定的關系[13]。本研究中觀察組T5、T6時S100β蛋白水平低于對照組(P<0.01)，NSE表達高于對照組(P<0.01)；且T6、T7時MMSE評分也明顯高于對照組(P<0.05)。由此可見超聲引導下ONB復合全身麻醉可以降低腦損傷因子水平、減少POCD的發生。MMSE評分是判斷是否發生POCD的經典標準，POCD的產生機制并不完全明確，主要有神經遞質失衡假說和炎癥刺激兩種假說。此外，還有研究表明，血流動力學的大幅度變異會增加POCD風險，IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性因子會促進氧化應激反應,導致POCD發生[14]，抑制炎性反應可以減少POCD的發生[15]。ONB可保障血流動力學穩定，減輕應激反應，有效減弱患者體內的炎性反應，阻止傷害性刺激傳入中樞，抑制中樞敏感，減少對腦組織的有害刺激，從而降低S100β蛋白表達水平。本研究中觀察組患者的炎性因子、S100β蛋白水平下降，而且減少麻醉藥物用量，減少了麻醉恢復期的不良反應、降低了PPCs發生率，這些都有利于神經功能的保護，從而使得觀察組患者T6、T7時MMSE評分高于對照組(P<0.05)，可減少POCD的發生。

綜上所述，超聲引導下ONB麻醉復合喉罩插管全身麻醉可以預防TURBt中的ONR，減少肌松藥物的用量，縮短清醒拔管時間，還可降低PPCs發生率，縮短出院時間，增加MMSE評分而減少POCD發生，降低術中應激，減輕炎性反應，降低炎性因子及S100β蛋白表達水平，可作為此類手術患者的一種理想的麻醉方式。