超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下宮頸癌根治術中的應用研究

馬曉俞，申華素，王 平，吳 振

(1.石家莊市第四醫院麻醉科 050000；2.河北醫科大學第四醫院麻醉科，石家莊 050000)

研究資料顯示，創傷較小、術后恢復速度快被認為是腹腔鏡下宮頸癌根治術的突出優勢，不過術后切口疼痛等問題，不僅影響了預后，同時也降低了患者術后生活質量，這就對手術麻醉處理提出了較高的要求[1]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAPB)作為一種區域麻醉技術，能夠通過局部麻醉藥的作用有效地對腹內斜肌與腹橫肌之間腹壁傳入神經纖維產生較強的阻滯作用，從而有效地阻斷了腹壁痛覺的傳入，因此，超聲引導下TAPB能夠為腹部手術提供有效的保障[2]。腹腔鏡宮頸癌根治術操作的目的本身在于切除腫瘤，減輕患者的疼痛，但手術及麻醉本身作為侵入性操作，可能額外增加了痛苦[3]。本研究將超聲引導下TAPB應用于腹腔鏡下宮頸癌根治術患者當中，以此獲得更好的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇石家莊市第四醫院2018年3月至2020年3月就診并行腹腔鏡下宮頸癌根治術治療的患者120例。納入標準：(1)患者均行臨床癥狀及體征檢查，病理學診斷后確診；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；(3)術前無心、肺基礎疾??；(4)知情并同意研究方法、目的，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)免疫缺陷綜合征患者；(2)凝血功能障礙、全身性或局部有炎癥感染者；(3)伴有嚴重系統性疾病者，如肝、腎功能不全或有嚴重血液系統及器質性病變者；(4)合并其他系統腫瘤性疾病者。將120例患者采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各60例。對照組：年齡28～65歲，平均(38.21±15.32)歲；體重40～76 kg，平均(56.25±5.21)kg。觀察組：年齡29～63歲，平均(37.21±13.82)歲；體重42～75 kg，平均(56.10±5.09)kg。兩組患者的年齡及體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過該院倫理委員會批準(審批編號：20180211)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組患者在術前常規禁食水8～12 h，在進入手術室之后給予右側頸內靜脈穿刺置管及左側橈動脈穿刺置管處理，對患者的心率、血壓、腦電雙頻指數(BIS)等指標進行監測[5]。麻醉誘導采用咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨等，患者麻醉誘導結束后行氣管插管及機械通氣。麻醉維持選擇丙泊酚，起始血漿靶濃度為1 mg/L，按照每次0.3 mg/L逐次上調，保證BIS維持在40～60，關腹前給予5 mg的托烷司瓊預防惡心與嘔吐，在手術結束清醒拔管后接入患者自控靜脈鎮痛(PCIA，舒芬太尼+生理鹽水，使用無背景輸注)，然后轉入監護室。(1)觀察組：患者麻醉誘導氣管插管機械通氣后在超聲引導下行TAPB，常規消毒處理后，使用超聲儀對患者進行詳細檢查，使用探頭進行無菌處理，涂上無菌耦合劑，利用平面內技術，將探頭超聲放置在腋中線水平，對各層腹部結構進行觀察。隨后將探頭往后移動，直至看到腰方肌在腹橫肌的淺面，側腹部肌肉與腰方肌的中間。向其中注入2 mL的生理鹽水，確認位置，回抽無血無氣后給予25 mL的0.25%羅哌卡因。(2)對照組：實施全身麻醉，切皮之前無神經阻滯處理，但給予同觀察組等量的生理鹽水。

1.2.2觀察指標

比較兩組患者各時間的生命體征指標、不同時間點血漿白細胞介素-6(IL-6)水平、鎮痛藥的補藥次數、手術時間和麻醉后-離院評分系統(PADSS)≥9分的時間、術后疼痛評分及不良反應發生率。(1)記錄所有患者進入手術室(T1)、實施麻醉(T2)、切皮(T3)、術中探查牽拉(T4)、術畢(T5)的生命體征指標。(2)對比兩組患者術前、術后即刻及術后24、48 h的IL-6水平變化。(3)PADSS 評分標準[6]：①生命體征；②活動能力；③疼痛；④術后惡心和嘔吐；⑤切口出血，上述各單項評分為0～2分，總分10分，≥9分時方可出院。(4)視覺模擬評分(VAS)評價標準[7]：分值為0～10分，0分為沒有疼痛，10分為強烈以致無法忍受的疼痛，分值越高代表疼痛越明顯。(5)常見不良反應包括了惡心嘔吐、嗜睡、頭暈。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)比較

兩組患者T1時的MAP及心率明顯高于其他時間(P<0.05)；觀察組患者T2、T3、T4、T5時的MAP及心率水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組患者T4時的MAP、心率明顯高于T2、T3、T5(P<0.05)，并明顯高于同時間點的觀察組(P<0.05)。兩組患者的SpO2水平組間、組內各時間點比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者各時間點的MAP、心率、SpO2水平比較

2.2 兩組患者不同時間點IL-6水平比較

兩組患者術后即刻及術后24 h的IL-6水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術前及術后48 h的IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點IL-6水平比較

2.3 兩組患者麻醉補救次數及手術時間等指標比較

與對照組比較，觀察組麻醉補救次數較少、手術時間較短、術后2 h VAS較低，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者PADSS≥9分的時間、不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉補救次數及手術時間等指標比較(n=60)

3 討 論

近年來超聲技術在區域麻醉尤其是神經阻滯方面得到了廣泛的應用，相比于以往盲穿的操作方法，在超聲引導下能夠直接地顯示出需要阻滯的神經及其周圍組織與結構，在極大程度上降低了由于操作技術而引起的并發癥，與此同時，也提高了阻滯操作技術的成功率[8-9]。由于腹橫肌的平面位于腹內斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間，通過將麻醉藥物注入至腹橫肌平面，能夠使前腹壁神經產生較強的阻滯作用，從而發揮較為充分的腹壁區域鎮痛作用。有報道指出，腹部手術的疼痛主要來自腹壁切口，腹腔鏡下宮頸癌的手術雖然能夠避免產生較大的創傷，但通過放置腹腔鏡器械的切口同樣也會使得患者在蘇醒后感受到疼痛[10-11]。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，尤其是在婦科腫瘤性疾病的治療過程中得到了逐步的應用[12-13]。TAPB盡管不是一種新型的鎮痛技術，但通過將TAPB應用于腹腔鏡下宮頸癌根治術患者中，不僅減少了術中阿片類鎮痛藥物的使用劑量，同時也確保了患者在經歷拔管操作之后的血流動力學更加的穩定，可知TAPB能夠通過對前腹壁神經進行有效的阻滯，從而達到較強的區域鎮痛的效果[14-15]。

本研究結果中，觀察組在麻醉后MAP及心率雖明顯低于術前，但都處于較為平穩的狀態，在T2、T3、T4、T5時間點上未表現出明顯的差異。而對照組的患者在術中探查牽拉(T4)時，MAP和心率雖然處于正常范圍，但和T2、T3、T5相比均較高。分析出現此結果的原因可能是在術中探查牽拉時，由于動作較大且探查位置較深，故可能增加了患者的疼痛，從而引起了心率加快和血壓上升，從麻醉的補救次數也可證實此觀點，對照組的麻醉補救次數明顯多于觀察組(P<0.05)，同時這在一定程度上也使得對照組的手術時間延長[16]。而結果中兩組患者的SpO2從T1～T5一直處于較為平穩且正常的狀態，綜合可見超聲引導下TAPB可更好地穩定患者的圍術期指標。有研究資料顯示，在實施腹腔鏡下宮頸癌根治術時，因手術操作及麻醉處理均能夠觸發機體產生應激反應而產生大量的炎性因子，IL-6作為炎性因子當中最為重要的成分之一，能夠用于反映機體所產生的應激反應[17-18]。本研究結果顯示，觀察組術后即刻、術后24 h的IL-6水平盡管與術前相比升高，但仍然明顯低于對照組(P<0.05)，結果提示超聲引導下TAPB的應用能夠明顯減少炎性介質的釋放，對中性粒細胞的黏附及聚集等過程進行抑制，導致炎性因子敏感性降低，IL-6釋放量較少的同時也降低了術后疼痛感[19-20]。另外，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明超聲引導下TAPB不僅可獲得較高的麻醉效果，安全性也可獲得保障。不過值得注意的是，超聲引導下TAPB需要準確尋找到定位及入路途徑，結合患者的情況必要時可多點給藥，對麻醉醫師的操作水平要求較高，可能并不適用于各級醫療單位。

綜上所述，超聲引導下TAPB在腹腔鏡下宮頸癌根治術患者中應用可獲得更好的麻醉效果，術中麻醉加藥次數少，炎性水平較低，術后疼痛較輕，安全性較高。但本研究目前因條件有限，在后續的研究中，可增加其他對照組，擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步全面分析超聲引導下TAPB的特點及優勢。