女性膀胱侵襲性血管黏液瘤1例報道并文獻復習

陳天明,王德林,羅生軍,陳 剛,吳小候

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016；2.重慶市江津區中心醫院泌尿外科 402260)

侵襲性血管黏液瘤(AAM)是一種少見的軟組織腫瘤，1983 年由 STEEPER等[1]首次報道。WHO(2002)軟組織和骨腫瘤分類將其歸為分化不確定的腫瘤。AAM好發于盆腔壁和會陰部軟組織，發生于膀胱者罕見，其生物學行為獨特。本文報道1 例膀胱AAM，結合文獻復習，對其臨床特點及治療進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月14日入住重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科的1例膀胱AAM患者，收集其住院期間的臨床資料、實驗室檢測結果。

1.2 方法

以“侵襲性血管黏液瘤”“膀胱”“女性”“bladder”“aggressiveangiomyxoma”為關鍵詞在中國知網、萬方、維普及Pubmed等數據庫中檢索1980—2020年已發表的文獻。納入標準：明確診斷的膀胱AAM。排除標準：(1)診斷依據不足；(2)病例資料欠缺過多；(3)無法獲取全文。根據納入、排除標準，共獲取文獻51篇，收集相關病例13例，發表時間為1983—2019年。采用病例資料回顧性分析方法，總結并分析文獻已報道的13例及本文確診的1例膀胱AAM患者的臨床表現及治療過程、預后等資料。隨訪時間5個月至9年。

2 結 果

2.1 本例患者診治相關情況

患者，女，52歲，已婚，因“尿頻、尿急1個月，發現下腹部包塊1 d”于2020年3月14日入住重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科。 患者1個月前無明顯誘因出現尿頻、尿急，主要表現為排尿次數增多，每小時1次，每次尿量較少，白天、夜間無明顯區別。無明顯肉眼血尿，無發熱，無午后潮熱、盜汗等不適，無腰痛,無腹脹、腹痛，未行特殊處理。1 d前無意間自己捫及下腹部包塊，尿頻、尿急無明顯好轉遂來本院就診，行B超檢查提示：膀胱巨大占位，大小約10 cm×11 cm。CT檢查提示：膀胱腔內巨大腫塊影，考慮膀胱癌可能性大，雙側腎盂輸尿管明顯擴張積水。CT血管造影(CTA)檢查提示：雙側腎動脈未見明顯異常。CT尿路造影(CTU)檢查提示：雙側腎盂、腎盞及輸尿管明顯擴張，右側部分腎盂、腎盞及輸尿管未見造影劑充填，膀胱內巨大腫塊與后壁相連，臨近右側輸尿管入口處狹窄，造影劑部分填充(圖1)。既往史無特殊，無類似疾病家族史。查體：雙腎區無明顯叩擊痛，雙側輸尿管走形區無壓痛，恥骨上膀胱區稍隆起，可捫及一包塊，無壓痛。 實驗室檢查：血紅蛋白(Hb) 81 g/L，肌酐237 μmol/L，尿素氮7.1 mmol/L，清蛋白(Alb) 32 g/L，其余正常。

患者于2020年3月19日在局部麻醉下行膀胱鏡檢查，因腫瘤大，膀胱出血視野差，患者耐受差，未取到活檢。2020年3月24日在全身麻醉下擬行機器人輔助腹腔鏡全膀胱切除術+回腸代膀胱皮膚造瘺術，術中行經尿道電切冰凍活檢術，見膀胱內巨大腫瘤呈球狀，表面光滑無絨毛，基底直徑約2 cm，周圍血管迂曲擴張，左側輸尿管口清晰，稍受壓，未見右側輸尿管口。取基底組織2塊送病理，冰凍病理檢查提示：組織形態異常，不能夠區分良惡性，建議大標本組織活檢送免疫組織化學(IHC)檢測。與家屬充分溝通后，僅行經尿道膀胱腫瘤診斷性電切活檢術。活檢術后病理提示：(膀胱)送檢組織為致密纖維組織夾雜平滑肌組織及個別血管，請結合臨床。IHC檢測顯示：平滑肌肌動蛋白(SMA)、Ki67<1%、波形蛋白(Vim)、樹突狀細胞(CD)34陽性及結蛋白(Des)部分陽性，鈣結合蛋白S100、轉錄因子Sox-10、細胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、Bc1-2、蛋白Dog-1、重組蛋白CD117均為陰性。于2020年3月31日在全身麻醉下行機器人輔助腹腔鏡膀胱部分切除術+右側輸尿管膀胱再植術+右側雙J管置入術+膀胱造瘺術。術中見：膀胱極度充盈，以膀胱頂部為中心，縱行切開膀胱壁約10 cm，清除膀胱內血凝塊(膀胱鏡檢和電切鏡取活檢所致)約500 mL，可見膀胱巨大腫塊呈灰黃色,大小約10 cm×11 cm×10 cm,帶蒂，蒂寬約2 cm，位于三角區靠右后壁，邊界清楚,質中。 左側輸尿管開口可見，稍受壓，未見右側輸尿管開口，在距腫瘤外周約 2 cm處將膀胱黏膜、基底部膀胱部分肌肉連同腫瘤一并切除。標本剖開切面呈灰白魚肉樣。術后病理結果:膀胱病灶組織IHC檢測結果，符合AAM。腫瘤周邊組織送檢為炭化的纖維結締組織。術后病理及IHC標記，光鏡下疏松的富于黏液的間質中，腫瘤細胞大小基本一致，星芒狀、卵圓形或短梭形，細胞質少嗜酸性，核無異型性，核分裂象罕見，腫瘤內見許多管徑粗細不等、壁厚薄不一的血管，血管周圍可見炎性細胞浸潤。IHC檢測顯示：雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、結蛋白(Des)、樹突狀細胞(CD)34、視網膜母細胞瘤基因1(RB-1)、凝血因子XⅢ(FXⅢ)均為陽性，SMA、鈣調節蛋白(Calponin)、CK、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、肌漿蛋白(Myogenin)、鈣結合蛋白S100、CK5/6、抑癌基因 P63、gata結合蛋白3(GATA3)、配對盒基因8(PAX8)、β-連環蛋白(β-catenin)、E26轉錄因子(ETS)相關基因(ERG)、黏蛋白4(MUC-4)均為陰性?；颊逤D34、PR陽性表達及病理檢測見圖2。術后給予抗炎、補液、加強營養等對癥治療，康復出院，密切隨訪8個月無復發，患者恢復可，雙腎積水明顯減輕，排尿正常。

2.2 14例膀胱AAM患者的臨床特征及診療情況

14例膀胱AAM患者中，男5例，女9例，男女比例為1.0∶1.8；年齡11～67歲，平均37.21歲；14例患者中5例出現尿頻，4例出現尿急，2例出現尿痛，4例出現血尿，3例出現排尿困難，2例出現下腹包塊，1例出現外陰腫塊；治療主要以腫瘤切除及膀胱部分切除術；4例患者隨訪不詳，10例患者隨訪5個月至9年無復發。14例患者臨床特征及診療情況，見表1。

A：CT矢狀位膀胱影像；B：CT橫截面膀胱影像；C：CT橫截面腎臟影像。

A：CD34表達(EliVision法，×100)；B：PR表達(EliVision法，×100)；C：病理檢測顯示星芒狀、短梭形的腫瘤細胞(HE 染色，×200 )。

表1 14例膀胱AAM患者臨床特征及診療情況

續表1 14例膀胱AAM患者臨床特征及診療情況

3 討 論

AAM是一種臨床罕見、生物學行為獨特、具有局部侵襲特性的良性腫瘤,以無痛性緩慢生長、局部浸潤性生長、較高的局部復發率及無遠處轉移為特點。1983 年STEEPER等[1]報道第1例AAM。本病多發生于成年女性外陰、會陰、盆腔及腹股溝區?；颊甙l病年齡為1～82歲，多發生于30～40歲。據2017年研究報告AAM約350例，復發率高，其中局部復發率為 32%～76%[15]；誤診率約80%[16]。目前AAM的發病機制不明，可能與12號染色體t(5；8)(p15；q22)易位有關[17]。AAM多呈緩慢、隱匿性生長，臨床缺乏特異性，術前診斷較困難，甚至70%AAM 患者病變已浸潤膀胱、直腸及盆底結構，但仍無明顯癥狀[15]。臨床上AAM常被誤診為巴氏腺囊腫、脂肪瘤、股疝、外陰腫物及陰道脫垂[18]，其中以前庭大腺腺囊腫及脂肪瘤最為多見。目前AAM術前診斷主要依據影像學：B超顯示為囊實性腫塊；CT或磁共振成像(MRI)可有“旋渦狀”及“分層”特異性征象[19]。術后病理檢查或IHC檢查是當前AAM診斷的金標準，腫瘤切面一般呈灰黃色，質軟，呈凝膠狀，無壞死及囊性變。組織學上，腫瘤表現為紡錘體樣或星狀細胞增殖，由疏松的纖維黏液樣基質分割，其間散在有大小不等的血管，部分血管過度增生或管壁玻璃樣變，IHC檢測顯示：ER、PR、Des、CD34、FXⅢ為陽性，Calponin、CK、Myogenin、S100、CK5/6、β-catenin、ERG、MUC-4為陰性[20]。

AAM 是具有局部侵襲性、復發性及誤診率較高的罕見間葉性良性腫瘤，發生在膀胱的報道很少，本文通過Medline檢索出13例膀胱AAM，多為個案報道，國外文獻8例，國內文獻僅見5例。結合本文報道，膀胱AAM多發于中青年女性，男女比例1.0∶1.8，僅1例為兒童。發生于膀胱的后側壁多見，多無明顯臨床癥狀，隨著腫瘤的增大，主要表現為尿頻、尿急等腫瘤壓迫所致的尿路刺激癥狀，偶發下腹部包塊來醫院就診，其確診主要依賴影像學及病理檢查，目前尚無統一的治療方案。臨床治療上采用綜合治療，以手術治療為主，復發率低[2-14]。腫物的完整切除是AAM手術治療的原則。AAM 手術效果的差異可能與腫物的大小及位置深淺有關，局部體積小的腫物基本可以達到切緣陰性，但范圍大、位置深且累及重要鄰近器官的腫物很難做到完全切除[21]。AAM好發于育齡期女性，腫物可隨著妊娠的增長而增大，ASHRAF 等[22]發現妊娠16周合并AAM的孕婦，孕期1個月內腫物可增大至30 cm×26 cm；大多數腫物IHC顯示，ER和(或)PR 陽性；SCHWARTZ等[23]研究報道，單純激素治療后腫物縮小甚至消失，膀胱AAM的生長可能與雌(孕)激素水平變化密切相關。腹腔鏡手術具有對機體損傷小且術后恢復快等特點，因此，也成為AAM治療的選擇。OTA 等[24]成功進行了腹腔鏡聯合會陰完整切除外陰AAM的手術，且患者術后隨訪9個月AAM無復發。但目前文獻尚未發現腹腔鏡整塊切除巨大膀胱AAM的報道。

綜上所述，膀胱AAM是臨床一種罕見的疾病，腫瘤呈侵襲性生長，臨床特點不典型，誤診率較高，主要靠病理診斷，經尿道膀胱腫瘤電切術和膀胱部分切除術仍是目前膀胱AAM主要的治療方法，激素治療、血管栓塞、放療及微創等也是膀胱AAM 治療的選擇。目前巨大的膀胱AAM國內外報道多采用開放手術切除，微創治療巨大膀胱AAM的報道極少，對于巨大的膀胱AAM，本研究利用機器人輔助腹腔鏡切除和組織重建取得了較好的效果，隨著醫療技術及手術設備的進步，機器人輔助下的腹腔鏡手術為諸多疑難罕見病的治療提供了一個新的方向，機器人輔助腹腔鏡膀胱部分切除術及輸尿管再植術對于巨大膀胱AAM的患者是一個不錯的治療選擇。而長期隨訪和影像學檢查對確定腫瘤復發非常重要。