艾滋病合并肺結核CT征象與血漿可溶性CD14的相關性研究

董春嬌，崔樹彥，李蓓蕾，李若旭，王立靜，李冰潔，張 艷，邢衛紅△

(1.石家莊市第五醫院放射科 050051；2.石家莊市第五醫院感染科 050051；3.河北省人民醫院病理科,石家莊 050051；4.河北醫科大學第四醫院癌檢中心,石家莊 050051)

艾滋病(AIDS)患者免疫功能缺陷，易發生機會致病菌感染，其中結核桿菌感染是常見的機會性感染[1]。AIDS患者的結核機會感染率是正常人群的20～40倍[2-3]，影像學檢查是該病確診的重要工具，但由于多數AIDS合并肺結核(PTB)患者的臨床特征及影像學特征并不典型，常導致臨床誤診、漏診而影響預后。血漿可溶性白細胞分化抗原14(sCD14)被認為是一種急性期蛋白，分別與AIDS病程進展和結核感染存在一定的相關性[4-5]，目前其在AIDS合并PTB患者中的研究尚少見，本研究對該類患者sCD14指標與CT征象之間的關系進行了分析，以期為提高臨床診斷準確性提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年12月來石家莊市第五醫院、河北省人民醫院、河北醫科大學第四醫院就診的93例AIDS合并PTB患者作為AIDS-PTB組，其中男67例，女26例；年齡14～71歲，平均 (37.28±21.47)歲。另選取同期單純PTB患者30例作為PTB組，其中男21 例，女9例；年齡 12～74歲，平均(38.40±22.59)歲。AIDS診斷標準：(1)符合中國AIDS診療指南2018版中AIDS診斷標準[6]；(2)人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體篩查試驗呈陽性，并通過HIV補充試驗也呈陽性(抗體補充試驗或核酸定性檢測呈陽性或血漿病毒載量檢測大于5 000拷貝/毫升)。PTB診斷標準[7]：(1)痰涂片陽性或痰培養發現結核分枝桿菌；(2)痰結核菌檢測陰性，但是胸部X線片檢查有活動性結核病的典型表現；(3)通過活組織病理檢查證實。排除標準：(1)在過去的6周內合并其他肺部疾??；(2)患有嚴重的慢性全身性疾病，可能導致免疫抑制；(3)妊娠；(4)合并心肌梗死。肝硬化、急性胰腺炎和敗血性休克的結核病患者：(5)臨床及影像資料不完整者；(6)沒有簽署知情同意書者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該項目得到醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1CT檢測

應用美國GE Bright Speed Elite 16層螺旋CT機在患者深吸氣結束屏氣時依次對肺尖至肺底進行掃描，過程中及時調整窗口寬度和位置，以利于觀察病變周圍和內部狀況。對有可疑的病灶區域再次進行高分辨率CT(HRCT)掃描，對縱隔淋巴結腫大的區域行增強CT掃描。結果由3名經驗豐富的影像科副主任醫師分別對患者CT影像采用盲法獨立評價，最終診斷結果經3人共同討論達成共識。而后由2位資深主任醫師根據CT不同征象對肺內病變進行半定量評分，評分標準參照HRCT定量評分法則[8-9]。評估時先將每一側肺組織劃分為3個區域：上部區域，氣管隆嵴以上；中部區域，氣管隆嵴至下肺靜脈之間；下部區域，下肺靜脈以下。根據不同病變CT征象所占區域范圍進行5級評分：正常肺組織為0分；≤25%為1分；>25%～50%為2分；>50%～75%為3分；>75%為4分，總分為全肺各個區域評分之和。

1.2.2sCD14檢測

(1)晨起抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，置于含有抗凝劑的試管中，標本采集后30 min內離心處理。不能及時檢測的可于-20 ℃保存，避免反復凍融。(2)應用雙抗夾心法測定sCD14水平。首先將純化的sCD14抗體包被在微量滴定板上制成固相抗體，依次加入sCD14至微量孔中，然后與辣根過氧化物酶(HRP)標記的sCD14抗體結合形成抗體-抗原-酶標記的抗體復合物，徹底洗滌并用底物四甲基聯苯胺(TMB)著色，TMB在氧化酶的作用下轉化成藍色，并在酸的作用下最終轉化成黃色。顏色的強度與樣品中sCD14呈正相關。在450 nm波長范圍內用微板讀數器測量吸光度，并用標準曲線計算樣品中sCD14水平。

1.2.3CD4+T細胞檢測

采用美國BD公司的法斯卡利伯爾型流式細胞儀和法國免疫技術公司的三色熒光抗體標記試劑盒，并嚴格按照說明書操作。采集所有受試者3 mL空腹肘靜脈血，置于乙二胺四乙酸三鉀(EDTA-K3)抗凝管內，利用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測CD4+細胞,每個樣本中加入10 μL CD4+抗體，避光的室溫環境下孵育30 min,加入200 μL 溶血素，再靜置15 min,溶液澄清后，磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌3次，3 000 r/min離心，取上清液，滴入1%多聚甲醛溶液100 μL，測定CD4+細胞計數。

1.2.4觀察指標

觀察兩組患者CT征象的差異；分析CT半定量評分與sCD14、CD4+T細胞計數間的關系；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，評估sCD14的截斷值、靈敏度、特異度；比較各CT征象與sCD14截斷值間的關系。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者肺部CT征象特征比較

AIDS-PTB組不典型PTB 59例(63.44%)，PTB組7例(23.33%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。CT影像學顯示：AIDS-PTB組斑片或大片實影、多肺段滲出、胸腔積液、粟粒狀結節、肺門及淋巴結腫大患者的比例明顯高于PTB組(P<0.05);而大片實變合并多發空洞影、鈣化影發生率則明顯低于PTB組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者CT半定量評分及sCD14、CD4+T細胞計數比較

AIDS-PTB組sCD14水平、CT半定量評分明顯高于PTB組，而CD4+T細胞計數卻低于PTB組，差異均有統計學意義(P<0.01)，相關性分析顯示，CT半定量評分與sCD14水平呈正相關(r=0.666，P<0.001)，與CD4+T細胞計數呈負相關(r=-0.692，P<0.001);sCD14與CD4+T細胞計數呈負相關(r=-0.778，P<0.001)，見表2,圖1～3。

表1 兩組患者肺部CT征象特征比較[n(%)]

表2 兩組患者CT半定量評分及sCD14、CD4+T細胞計數比較

2.3 sCD14診斷AIDS合并PTB的ROC曲線

繪制ROC曲線，sCD14診斷AIDS合并PTB的ROC曲線下面積為0.879，最佳截斷值為39.79 μg/mL，靈敏度為87.10%，特異度為52.50%，截斷值以上患者CT征象：斑片或大片實影、多肺段滲出、胸腔積液、粟粒狀結節影、肺門及縱隔淋巴結腫大的比例明顯高于截斷值以下患者(P<0.05)，見表3、圖4。

圖4 sCD14診斷AIDS合并PTB的ROC曲線

表3 sCD14最佳截斷值與CT征象的關系[n(%)]

3 討 論

AIDS和PTB被認為是世界兩大公共衛生問題。流行病學調查表明：在全球將近7 000萬HIV感染者中，我國占2%，在全球PTB新發患者數中，我國居全球第 3 位[10]。有調查顯示，AIDS患者感染結核的概率高達30%以上，其死亡風險是單純PTB患者的2.87倍[11-12]。另有報道顯示，我國AIDS 患者中 PTB 總檢出率約為 4%，部分區域高達15.9%[13],嚴重威脅著患者的健康與生命安全。

影像學檢查是AIDS合并PTB患者確診的重要工具。其中CT檢查不僅可以準確反映病變病理類型及病變范圍，還可通過CT半定量評分將其量化，能較好地反映肺部結構異常情況[14]。通常AIDS早期合并PTB時的CT表現較為典型，其后伴隨著病情的發展，影像學特征逐漸趨向于不典型。本研究中AIDS-PTB組斑片或大片實影、胸腔積液等不典型CT征象患者比例明顯高于PTB組，與文獻[1,15]研究結果具有一致性。究其原因，可能是機體感染HIV后，其CD4+T細胞被大量耗竭，造成細胞免疫功能嚴重障礙，導致機體對侵入的結核桿菌殺傷力減弱，從而無法限制菌群大量繁殖，以致其在肺葉間快速播散，并難以形成有效的纖維組織鈣化及干酪樣壞死和空洞，最終形成類似于原發性PTB的不典型表現[16-17]。本研究中AIDS-PTB組CT半定量評分明顯高于PTB組，也說明AIDS合并PTB患者極易因兩種疾病臨床表現復雜多樣，且相互交錯，而導致結核病缺乏原有的癥狀和體征，造成診斷延誤，病情加重;另外AIDS患者還因免疫功能障礙和免疫激活異常，促使結核病菌感染后疾病進展迅速，CT半定量評分升高。CD4+T細胞是HIV侵入人體后主要破壞的免疫反應中心細胞，也是目前檢測AIDS患者發生結核桿菌感染的重要參考指標[18-19]。多項研究表明，CD4+T細胞計數與AIDS 合并PTB的發生、發展密切相關，且其通常低于單純PTB患者CD4+T細胞計數，患者CT征象多表現為不典型[20-22]，這與本研究結果具有一致性。sCD14是天然免疫中的重要模式識別受體，也是監測、診斷多種感染疾病進展的標志之一[23-26]。有研究顯示，sCD14可能是結核病的潛在生物標志物，結核桿菌感染后外周血中sCD14的水平會迅速增加[27-28]。LIU等[29]研究顯示，在HIV感染合并結核病的患者中，即使痰涂片陰性者，sCD14水平依然明顯升高，sCD14可能是檢測HIV感染人群相關結核病的高度準確生物標志物。因此本研究中AIDS-PTB組sCD14水平明顯高于單純PTB組患者，是具有一定理論基礎的，而其sCD14水平升高的原因則可能是由于AIDS患者CD4+T細胞計數明顯減少，刺激單核-巨噬細胞分泌sCD14所致。

有研究表明，CT半定量評分能夠較好地反映肺部病理改變及肺功能情況，可一定程度上反映疾病嚴重程度[14,30];CD4+T細胞計數與AIDS合并PTB患者的胸部CT征象有相關性，CD4+T細胞計數越低，機體免疫損壞越嚴重，患者CT征象越不典型[17,31]。本研究中相關性分析顯示：CT半定量評分與sCD14水平呈正相關，與CD4+T細胞計數呈負相關，sCD14與CD4+T細胞計數呈負相關。提示CT半定量評分越高，sCD14水平也越高，而CD4+T細胞計數則會隨之下降，患者CT征象亦趨向不典型。ROC曲線顯示，sCD14在診斷AIDS合并PTB的曲線下面積為0.879，最佳截斷值為39.79 μg/mL，靈敏度為87.10%，特異度為52.50%，且在sCD14最佳截斷值以上患者CT不典型征象的比例明顯高于截斷值以下患者，而大片實變合并多發空洞及鈣化影的發生率卻明顯少于截斷值以下患者，這說明sCD14不僅在AIDS合并PTB的診斷中具有一定臨床價值，還進一步證明了sCD14水平與患者CT征象相關。

本研究中，對CT半定量評分、sCD14水平、CD4+T細胞計數分別進行了相關性分析，這在以往的相關研究中少見，其將量化的肺部病變與血液指標進行分析，更清晰地反映了各指標間及與疾病間的關系，有利于疾病的診療。通過分析可知，AIDS合并PTB患者的CT征象表現多不典型，sCD14可作為影像學診斷AIDS合并PTB的有效輔助指標。但本研究中sCD14在診斷AIDS合并PTB的靈敏度、特異度及最佳截斷值是否準確，則需今后進一步建立診斷模型進行分析和驗證。