腹膜透析患者AAC與鈣磷代謝相關(guān)性及預(yù)測CVD價(jià)值研究

陳珊珊，劉東海，岳英麗

(河北省廊坊市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 065000)

腹膜透析是慢性腎臟病(CKD)5期重要的治療方法。有研究顯示，CKD 5期患者通過腹膜透析治療生存率可得到明顯改善[1]，但因CKD誘發(fā)的心血管疾病(CVD)逐漸增多，這可能成為今后CKD患者的主要死因[2]。鈣磷代謝與CKD患者CVD密切相關(guān)，有研究認(rèn)為，鈣磷代謝可能參與頸動(dòng)脈鈣化[3]。另外，腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)評分(AACS)屬半定量評分法。張蕊等[4]研究顯示，AACS有助于預(yù)測血液透析患者CVD風(fēng)險(xiǎn)，推測AACS對判斷腹膜透析患者CVD風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。因此，本研究回顧性分析2018年8月至2020年3月該院80例腹膜透析患者臨床資料，探討AACS與鈣磷代謝的關(guān)系，分析其在預(yù)測CVD中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2020年3月本院腎內(nèi)科收治的腹膜透析患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均在本院接受規(guī)范腹膜透析治療；(2)年齡大于或等于18歲；(3)均使用axter Dianeal透析液與1.5 mmol/L濃度鈣離子透析；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在接受激素治療或既往有冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療者；(2)合并有嚴(yán)重心肺疾病者；(3)合并有惡性腫瘤者；(4)妊娠哺乳期患者；(5)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(以下簡稱甲亢)患者；(6)其他原因?qū)е卵}磷代謝異常的疾病。80例患者中男48例，女32例；年齡(57.16±13.32)歲；體重指數(shù)(BMI)為(20.81±1.64)kg/m2；透析時(shí)間(26.72±8.09)個(gè)月；透析年齡為(55.41±8.16)歲。原發(fā)病：糖尿病腎病31例，慢性腎小球腎炎20例，腎病綜合征15例，高血壓腎損害5例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎4例，馬兜鈴酸腎病1例。

1.2 方法

采用AACS對鈣化程度進(jìn)行評估。行腹部側(cè)位X線檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對L1～4對應(yīng)腹主動(dòng)脈前壁和后壁鈣化斑塊進(jìn)行評分[5]，AACS為0～15分，其中無鈣化為0分；鈣化斑塊小于1/3動(dòng)脈壁長度為1分；鈣化斑塊大于或等于1/3～≤2/3動(dòng)脈壁長度為2分；鈣化斑塊大于2/3動(dòng)脈壁長度為3分。根據(jù)AACS將80例患者分為無鈣化組(AACS=0分，n=36)、輕度鈣化組(AACS>0～<5分，n=18)、中度鈣化組(AACS 5～≤15分，n=12)及重度鈣化組(AACS>15分，n=14)。取患者入院時(shí)的肘靜脈血5 mL，離心后送檢。采用比色法測定血磷、分光光度法測定血鈣，放射免疫法檢測全段甲狀旁腺激素(iPTH)，計(jì)算鈣磷乘積(CPP)。采用西門子Siemens全自動(dòng)生化分析儀檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。治療結(jié)束后對患者均行12個(gè)月隨訪，記錄CVD發(fā)生率，將發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、心源性猝死定義為CVD[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者鈣磷代謝指標(biāo)比較

80例患者中出現(xiàn)AAC 44例(55.00%)。各組患者血磷、iPTH及CPP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 AACS與鈣磷代謝指標(biāo)Pearson線性相關(guān)分析

Pearson線性相關(guān)分析顯示，AACS與血鈣無明顯正相關(guān)(r=0.124，P=0.587)；而與血磷、iPTH、CPP均呈正相關(guān)(r=0.318、0.387、0.506，P<0.001)。

2.3 腹膜透析患者CVD風(fēng)險(xiǎn)因素分析

80例腹膜透析患者中位隨訪時(shí)間為(10.24±1.77)個(gè)月，失訪3例，77例患者發(fā)生CVD者14例(18.18%)。采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示，高血壓腎損害、iPTH、CPP及AACS是腹膜透析患者發(fā)生CVD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2、3。

表1 各組患者鈣磷代謝指標(biāo)水平比較

表2 腹膜透析患者CVD風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

2.4 AACS及iPTH等指標(biāo)預(yù)測CVD的ROC曲線

ROC曲線分析顯示，AACS、高血壓腎損害、CPP及iPTH對判斷CVD均有一定價(jià)值(P<0.05)，見圖1、表4。AACS判斷CVD的曲線下面積(AUC)明顯高于高血壓腎損害(Z=2.776，P=0.017)、CPP(Z=3.097，P<0.001)及iPTH(Z=2.362，P=0.029)。

表3 腹膜透析患者CVD風(fēng)險(xiǎn)多因素分析

圖1 AACS及iPTH等指標(biāo)預(yù)測CVD的ROC曲線

表4 腹膜透析患者AACS及iPTH等指標(biāo)預(yù)測CVD發(fā)生的ROC曲線分析

3 討 論

近年來有關(guān)鈣磷代謝與CVD的關(guān)系已有較多報(bào)道，曾鵬廷[7]研究發(fā)現(xiàn)，成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF23)在鈣磷代謝致CVD中起到關(guān)鍵作用。在維持性腹膜透析患者中，F(xiàn)GF23升高早于血磷，并可通過調(diào)節(jié)血磷、iPTH水平，參與鈣磷代謝，進(jìn)而造成血管鈣化。劉亞等[8]研究顯示，在鈣磷代謝過程中，F(xiàn)etuin-A水平降低，其抑制鈣磷在軟組織沉積的作用被削弱，從而造成鈣磷的骨外沉積，導(dǎo)致血管鈣化的發(fā)生，最終誘導(dǎo)CVD。另外，也有研究顯示，AAC是CVD的誘因[9]。腹膜透析患者AAC發(fā)生率為33%～80%[10-11]，本研究中AAC率為55.00%，與既往報(bào)道相符。因腹主動(dòng)脈在L4節(jié)段下緣分叉，使其局部血流產(chǎn)生湍流效應(yīng)，這導(dǎo)致AAC呈現(xiàn)由近端至遠(yuǎn)端逐漸加重特點(diǎn)[12]。李璐瑤等[13]認(rèn)為，AACS與CVD發(fā)生率呈明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果證實(shí)，AACS是CVD的獨(dú)立影響因子。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，AACS與血磷、CPP及iPTH呈明顯正相關(guān)，提示AAC與鈣磷代謝有關(guān)，這可能是AACS致CVD的原因。腹膜透析患者多合并高磷血癥，其風(fēng)險(xiǎn)與透析時(shí)間正相關(guān)，有研究顯示，80%的CKD患者存在高磷血癥[14]，當(dāng)腎小球?yàn)V過率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)時(shí)患者尿磷排泄降低，體內(nèi)血磷水平明顯增高，另受透析等因素影響，最終導(dǎo)致高磷血癥發(fā)生，為保證患者預(yù)后，有必要將血磷控制在合理范圍內(nèi)，根據(jù)相關(guān)指南顯示，患者血磷、CPP應(yīng)分別低于1.78 mmol/L、2.94(mmol/L)2，另外，有效控制透析次數(shù)及時(shí)間也可降低血磷水平[15]。對于接受腹膜透析治療的CKD 5期患者，鈣磷代謝紊亂發(fā)生率高[16]，這引起甲狀旁腺組織異常增生，使iPTH和CPP水平上升，加快局部血管鈣化，促使AACS異常增加。此外，鳶尾素與骨形態(tài)發(fā)生蛋白7(BMP-7)是具有抑制血管鈣化作用的相關(guān)因子，隨著腹膜透析時(shí)間的延長，鈣磷代謝紊亂日益嚴(yán)重，這導(dǎo)致鳶尾素與BMP-7水平降低[17]。而隨著BMP-7和鳶尾素水平降低，其對血管平滑肌細(xì)胞增殖的抑制作用降低[18]，使AACS升高。但有關(guān)AACS與鈣磷代謝相互影響的具體機(jī)制尚不完全清楚[19]，這有待今后深入研究。

腹部側(cè)位X線片檢查操作簡便，且價(jià)格低廉，被全球腎臟病預(yù)后組織推薦為可替代CT的影像學(xué)檢查方法[20]。本研究顯示AACS與血磷代謝指標(biāo)相關(guān)，且是判斷CVD風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。因而，AACS在腹膜透析患者中具有廣闊應(yīng)用前景。本研究在Cox分析基礎(chǔ)上采用ROC探討AACS對判斷CVD風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，結(jié)果顯示AACS判斷CVD的AUC為0.806，明顯高于其他單項(xiàng)指標(biāo)，說明AACS臨床應(yīng)用價(jià)值高，尤其是AACS超過10分時(shí)，應(yīng)警惕CVD的發(fā)生。但本文為回顧性分析，納入樣本量有限，結(jié)論還有待今后前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，腹膜透析患者AACS與鈣磷代謝相關(guān)，監(jiān)測AACS有助于判斷CVD風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究仍存在一定的不足，即受到時(shí)間限制樣本量納入較少、未對發(fā)生CVD患者的預(yù)后及死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。因此，在后續(xù)的研究中仍期待擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，繼續(xù)深入探討腹膜透析患者發(fā)生CVD的預(yù)后及其死亡影響因素，以期為此類患者治療工作的開展提供更加詳細(xì)、可靠的依據(jù)。