雙鋼板和鉤鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折臨床研究

張了然，顧劍華，馬 捷，祝加學(xué)，劉勇章，陶海榮

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科 200011)

鎖骨骨折占全身骨折的5%～10%，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的10%～30%[1]。鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折是骨折線在錐狀韌帶與斜方韌帶之間，為垂直方向不穩(wěn)定骨折，表現(xiàn)為近端向上移位[2]，錐狀韌帶斷裂且斜方韌帶完整[3]。NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端常發(fā)生不同程度的位移,影響骨折的愈合,非手術(shù)治療有較高的骨折不愈合或畸形愈合概率，因此需要手術(shù)[4]。手術(shù)治療方法有克氏針張力帶固定、改良克氏針張力帶固定結(jié)合喙鎖韌帶重建、鉤鋼板和鋼板帶袢鋼板等[5]。因療效不一，兩種治療方式存在著爭(zhēng)議。BROUWER等[6]報(bào)道了數(shù)例鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定失敗的病例，因?yàn)橥鈧?cè)骨塊體積較小，即使是特殊設(shè)計(jì)的鎖定鋼板也難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。周亮等[7]研究表明，傳統(tǒng)鉤鋼板固定雖然手術(shù)方式簡(jiǎn)便、固定牢靠，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較高。綜合國(guó)內(nèi)外研究，目前對(duì)于NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的鎖定雙鋼板及鉤鋼板的對(duì)比研究較少。故選取本院自2014年12月至2020年7月采用雙鋼板和鉤鋼板治療固定鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折49例進(jìn)行總結(jié)，尋找合適治療方法，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年12月至2020年7月采用雙鋼板和鉤鋼板治療固定鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者49例，其中，男27例，女22例；年齡19～69歲，平均(38.52±5.91)歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～11 d,平均(4.72±1.39)d。根據(jù)內(nèi)固定手術(shù)方法不同分為雙鋼板組(n=24)和鉤鋼板組(n=25)。雙鋼板組：男13例，女11例；年齡19～65歲，平均(38.43±4.85)歲。鉤鋼板組：男14例，女11例；年齡23～69歲，平均(38.61±6.23)歲。49例患者中交通傷29例，摔傷20例;粉碎性骨折7例，無(wú)開(kāi)放性骨折；合并傷：胸部閉合性損傷6例，合并肋骨骨折5例，同側(cè)肱骨近端骨折3例，合并肩胛骨骨折2例?；颊吲R床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)壓痛、鎖骨遠(yuǎn)端腫脹皮膚青紫，伴骨摩擦感。肩關(guān)節(jié)正位X線片：鎖骨遠(yuǎn)端骨折，骨折近端向上翹起，斷端分離、錯(cuò)位。肩部CT評(píng)估骨折具體情況及是否存在肩部其他部位骨折、脫位。兩組患者年齡、性別及合并傷等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1雙鋼板組手術(shù)方法

患者在全身麻醉或臂叢麻醉后，取仰臥位或沙灘椅位。患肩砂墊墊高，常規(guī)消毒及鋪無(wú)菌巾單，取鎖骨上方橫行切口，逐層分離，切開(kāi)頸闊肌，暴露骨折斷端。清除血腫，剝離部分骨膜，直視下骨折復(fù)位，將鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板放于鎖骨上方，同時(shí)近端和遠(yuǎn)端用數(shù)枚鎖定釘固定。將另一塊鎖定鋼板放于鎖骨前方，近遠(yuǎn)端分別用兩枚鎖定釘固定。術(shù)中C臂機(jī)透視示骨折復(fù)位固定良好，沖洗縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2鉤鋼板組手術(shù)方法

患者取仰臥位，全身麻醉或臂叢麻醉，患肩砂墊墊高。手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口、復(fù)位方式均與雙鋼板組相同。將鉤鋼板的鉤端插入肩峰后下部。鎖骨遠(yuǎn)端1～2枚螺釘固定，近端用3～4枚螺釘固定。術(shù)中C臂機(jī)透視示骨折復(fù)位固定好，沖洗縫合。術(shù)中外展及內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，確定鉤鋼板鉤端沒(méi)有滑出，并且骨折穩(wěn)定。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

1.2.3術(shù)后治療和功能鍛煉

兩組患者常規(guī)術(shù)后抗感染治療1 d，14～18 d拆線。術(shù)后第1天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，予以口服非甾體類消炎止痛藥。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位片?；贾珂i護(hù)具懸吊2周左右?；颊咄屑缱龌⌒芜\(yùn)動(dòng)、鐘擺運(yùn)動(dòng)及肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)等被動(dòng)活動(dòng)。第3周開(kāi)始鍛煉患肢上舉。術(shù)后第2、4、6、8、12周及6、12個(gè)月，以及行內(nèi)固定取出術(shù)后第3個(gè)月復(fù)診，行X線片檢查，評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能及骨折愈合情況。雙鋼板組術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定。鉤鋼板組術(shù)后4～6個(gè)月取出內(nèi)固定。如患者出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展受限和疼痛，則在取出內(nèi)固定后3個(gè)月完善磁共振檢查，評(píng)估肩袖損傷情況。

1.2.4觀察指標(biāo)及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

兩組患者的術(shù)前狀況、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、疼痛情況、肩關(guān)節(jié)外展度、日?；顒?dòng)等內(nèi)容等進(jìn)行隨訪比較。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，(1)影像學(xué)愈合：術(shù)后隨訪X線片示骨折線模糊或消失，骨折處有連續(xù)性骨痂形成。(2)臨床愈合：患肩局部無(wú)壓痛及軸向叩擊痛；局部無(wú)反?；顒?dòng)；解除外固定支具后患側(cè)上肢向前平舉起1 kg重物持續(xù)1 min。骨折愈合時(shí)間為內(nèi)固定術(shù)后至觀察到影像學(xué)愈合及臨床愈合之日所需時(shí)間[8]。本組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Constant-Murey評(píng)分(C-M評(píng)分)[9]標(biāo)準(zhǔn)：肩部是否存在疼痛15分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)；日常活動(dòng)情況共20分，包括工作、娛樂(lè)、睡眠是否影響10分，患肢能達(dá)到的位置10分；患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展功能10分；前屈功能10分；外旋功能10分；內(nèi)旋功能10分；患肢力量25分，總分100分。分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)后隨訪時(shí)間為8～36個(gè)月，平均(16.80±5.72)個(gè)月。兩組患者均無(wú)感染，切口無(wú)膿性滲出，無(wú)鋼板斷裂和螺絲釘松動(dòng)。鉤鋼板組有鎖骨骨不連1例，肩峰骨溶解1例，肩袖損傷4例；雙鋼板組無(wú)以上并發(fā)癥。雙鋼板組患者術(shù)后3個(gè)月疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)外展角度、鋼板取出時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間等均明顯優(yōu)于鉤鋼板組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 典型病例

患者1，女，47歲，因車禍傷，于傷后48 h 在全身麻醉下行左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折雙鋼板內(nèi)固定，手術(shù)前后X線片見(jiàn)圖1A、B。術(shù)后第3天出院，術(shù)后12個(gè)月取出鋼板。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

患者2，女，38歲，因車禍傷，于傷后72 h在全身麻醉下行右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折鉤鋼板固定，手術(shù)前后X線片見(jiàn)圖1C、D。術(shù)后第3天出院，術(shù)后5個(gè)月取出鋼板。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

A:雙鋼板固定術(shù)前;B：雙鋼板固定術(shù)后;C：鉤鋼板固定術(shù)前；D：鉤鋼板固定術(shù)后。

3 討 論

NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于近端胸鎖乳突肌牽拉和遠(yuǎn)端上肢的重力牽拉，骨折近端明顯向上、遠(yuǎn)端向下移位。保守治療骨折不愈合率為28%～44%[9]，并容易引起肩關(guān)節(jié)疼痛、肌力下降、肩關(guān)節(jié)外展和上舉功能障礙等。但由于外側(cè)骨塊體積較小,傳統(tǒng)鋼板允許置入的螺釘有限,難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。臨床上NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療成為廣泛共識(shí)。然而不同固定方案各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前存在著爭(zhēng)論。

很多醫(yī)生往往首選鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鉤鋼板的作用機(jī)制是上抬肩峰下壓鎖骨，通過(guò)持續(xù)而穩(wěn)定的杠桿作用來(lái)復(fù)位和固定骨折移位的鎖骨遠(yuǎn)端，最大限度地降低遠(yuǎn)端骨折端的活動(dòng)，同時(shí)不干擾鎖骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[10]。鉤鋼板治療NeerⅡB型骨折愈合率為94.7%～100.0%[11]。但鎖骨鉤鋼板越靠近肩鎖關(guān)節(jié)應(yīng)力越大，復(fù)位固定后往往導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端骨塊下沉、過(guò)度復(fù)位，影響治療效果。鎖骨鉤沿肩鎖關(guān)節(jié)后緣插入肩峰下，鉤尖上抬肩峰產(chǎn)生的壓力及鉤尖在肩峰骨面上的活動(dòng)形成對(duì)肩峰產(chǎn)生摩擦撞擊，此時(shí)患者出現(xiàn)疼痛感、肩峰下骨吸收或肩峰骨折。還有植體周圍骨折、螺釘松動(dòng)、肩關(guān)節(jié)僵硬、肩峰下骨質(zhì)溶解、內(nèi)植物斷裂等并發(fā)癥，總計(jì)發(fā)生率約為40.7%[12-16]。與文獻(xiàn)[12-14,16]研究不同的是，本研究按照鉤鋼板病例的個(gè)體差異，術(shù)中調(diào)整鉤部弧度，從肩鎖關(guān)節(jié)后側(cè)1/3插入肩峰下，盡量避免鉤尖進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)軟骨間隙內(nèi)形成嵌入卡壓。同時(shí)避免鉤尖部對(duì)大結(jié)節(jié)和肩峰的刺激，減少脫鉤發(fā)生。術(shù)中適當(dāng)折彎鉤鋼板以避免肩峰過(guò)度上抬。即便如此，本研究鉤鋼板組術(shù)后疼痛及并發(fā)癥情況仍然比雙鋼板組明顯(P<0．05)。其中3例鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定去除后，去除了鉤對(duì)肩袖和肩峰的影響，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。在拆除鉤鋼板時(shí)鉤尖處有骨關(guān)節(jié)炎的跡象出現(xiàn)。由于對(duì)肩關(guān)節(jié)功能存在影響，本研究中鉤鋼板組回到工作時(shí)間明顯晚于雙鋼板組(P<0．05)。因此，傳統(tǒng)鉤鋼板固定雖然具有操作簡(jiǎn)便、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用較廣,但并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率較高[17]。

雙鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折首先由KAIPEL等[18]報(bào)道,11例患者用雙鋼板固定,取得了良好的效果。其中1例肩關(guān)節(jié)外展大于90°時(shí)有輕微的疼痛。最終所有患者回到工作崗位。雙鋼板對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折和遠(yuǎn)端骨塊體積小的骨折可以提供穩(wěn)定的固定。內(nèi)固定不涉及肩鎖關(guān)節(jié)，對(duì)肩峰無(wú)干擾和應(yīng)力，既不會(huì)導(dǎo)致肩峰下骨壓迫性吸收和撞擊，也不會(huì)切割肩袖造成損傷[19]。本研究術(shù)后患者功能恢復(fù)雙鋼板組明顯優(yōu)于鉤鋼板組(P<0．05)。雙鋼板組患者的術(shù)后功能和肩關(guān)節(jié)外展度均良好。有研究報(bào)道，單鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折，骨折延遲愈合或骨不連達(dá)到5%～10%[20]。鎖骨遠(yuǎn)端單鋼板固定穩(wěn)定性不夠，容易失敗。雙鋼板固定有效降低了內(nèi)固定失敗及復(fù)位丟失率。本研究中雙鋼板組24例患者在末次隨訪時(shí)均獲得了滿意的臨床療效,骨折全部愈合,無(wú)內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生,且患側(cè)喙鎖間距基本接近正常解剖狀態(tài)，為患者早期取出內(nèi)固定創(chuàng)造了條件[21]。更早的術(shù)后功能鍛煉也更有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

從力學(xué)角度分析，有研究通過(guò)構(gòu)建鎖骨三維有限元模型，顯示高應(yīng)力、高應(yīng)變區(qū)域分布于鎖骨中、下1/3區(qū)域[22]。其中上表面以張力為主，而下表面以壓力為主。鉤鋼板利用上抬肩峰下壓鎖骨的持續(xù)穩(wěn)定的杠桿作用來(lái)復(fù)位固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折，最大限度降低骨折遠(yuǎn)端的活動(dòng)而不干擾鎖骨的旋轉(zhuǎn)[10,23]。鎖骨鉤鋼板力學(xué)分布不均勻，越靠近肩鎖關(guān)節(jié)鋼板施加的應(yīng)力越大，復(fù)位后往往導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端骨塊下沉、過(guò)度復(fù)位。而雙鋼板上方鋼板固定于鎖骨遠(yuǎn)端上側(cè)抵抗張應(yīng)力，前方鋼板抵抗前下表面壓應(yīng)力，而且鎖骨前側(cè)皮質(zhì)較厚，因此固定更有力。雙鋼板互成90°構(gòu)成了支持鎖骨遠(yuǎn)端扁平形框架的梁性結(jié)構(gòu)，并在近遠(yuǎn)端至少3枚螺釘固定[24]。雙鋼板實(shí)現(xiàn)了鎖骨遠(yuǎn)端骨折的多平面固定，增加抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)能力，有利于骨折愈合、早期功能鍛煉及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究通過(guò)比較兩種鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折內(nèi)固定方式，發(fā)現(xiàn)雙鋼板能允許肩關(guān)節(jié)更早功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能滿意，是一種治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折的良好方法。