腸減壓后腹腔鏡輔助右半結腸切除術在右半結腸癌伴腸梗阻中的應用

巫 誠，俞金龍，鄒兆偉

(南方醫科大學珠江醫院普通外科，廣州 510280)

腸癌是常見惡性腫瘤，發病率在所有腫瘤中高居第3位[1]。在原發性腸癌患者中，約20%的患者并發腸梗阻，其中1/3的梗阻位于右半結腸[2-4]。對于治療右半結腸癌并發梗阻患者來說，手術切除腫瘤解除腸梗阻是最主要的治療手段[5]。目前，主要有兩種手術方式可供選擇：傳統開腹手術和腹腔鏡下微創手術。傳統開腹手術需要較大手術切口來充分顯露術野以進行手術操作，因此術后易出現較多手術并發癥，對患者快速恢復產生不利影響[6]。腹腔鏡手術因其創口小、術中出血量少、術后并發癥少及術后恢復快等優勢，被廣泛應用于結直腸癌患者的手術治療中[7]。然而，右半結腸癌患者合并梗阻時腫瘤大多為局部晚期，梗阻段腸管嚴重擴張，操作空間嚴格受限，給腹腔鏡手術帶來巨大困難，術中易損傷擴張腸管及其他重要血管而危及患者生命。因此，在一段時間內，右半結腸癌伴完全性腸梗阻一度被認為不適合采用腔鏡手術[8]。為解決這一難題，本研究采用了腸減壓后聯合入路翻頁式腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術。本研究旨在進一步研究術中腸減壓后聯合入路翻頁式腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術治療右半結腸癌合并腸梗阻患者的可行性及療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年6月在本院普通外科就診的急性右側梗阻性結腸癌患者的病歷資料。所有患者術前腹部立位平片均提示嚴重腸梗阻且明確診斷為右半結腸從盲腸至近端橫結腸的占位性及阻塞性病變。共53例納入本研究，所有病例均經術后病理證實為結腸癌。其中男37例，女16例；按病理分期Ⅱ期20例，Ⅲ期33例。根據其手術方式分為腸減壓后聯合入路翻頁式腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術組(腹腔鏡組，n=22)和傳統開腹手術組(傳統開腹組，n=31)。兩組患者年齡、性別及體重指數(BMI)等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1腹腔鏡組手術方法

患者術前均有典型腸梗阻癥狀，腹部膨隆，全腹叩診鼓音，腹部立位平片(圖1A)及腹部CT提示為右半結腸癌伴腸梗阻，不減壓均無法建立腹腔鏡操作空間。完善術前準備后，患者在氣管插管全身麻醉下，取上腹正中切口(長5～7 cm)，進入腹腔后，切口處置入腹部切口擴張器，通過擴張器口將小腸移出腹腔，在距回盲部約10 cm的回腸處以小圓針一號線行荷包縫合，橫行切開回腸壁1 cm，置入負壓吸引管后收緊荷包，隨后進行腸管減壓，減壓完畢后漿肌層間斷加固縫合數針封閉回腸切口，將小腸回納腹腔。重新建立氣腹后行聯合入路翻頁式腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術[9]，詳細手術過程見圖1B～F。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2傳統開腹組手術方法

患者術前腹部立位平片及腹部CT均明確提示為右半結腸癌伴腸梗阻，腹腔腸管擴張嚴重，無法建立腹腔鏡操作空間進行微創治療。術前準備及麻醉同腹腔鏡組，取右側腹直肌切口，若腸梗阻較嚴重則先行小腸的術中減壓，根據腫瘤的根治原則先從系膜根部阻斷血管根部后再從外周入路進行右半結腸的游離、切除，同樣行回腸、橫結腸端側吻合。

1.2.3觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、切口感染發生率、術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后腹腔近期并發癥發生率(吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染)。

1.3 統計學處理

A：術前腹部立位平片；B：腸減壓前腹腔內空間；C：移出腹腔的擴張小腸；D：術中小腸減壓；E：腸減壓后腹腔內空間；F：手術后術野巡查。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。但腹腔鏡組患者的手術切口長度短于傳統開腹組，術中出血量少于傳統開腹組，術后恢復排氣時間短于傳統開腹手術組，平均住院時間也明顯少于傳統開腹組，兩組患者上述指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中及術后情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較

腹腔鏡組患者術后未出現吻合口瘺及腹腔內出血情況，只有1例患者發生手術切口感染。傳統開腹組有6例患者發生了手術切口感染，其中還有1例患者出現吻合口瘺，但兩組患者總并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

3 討 論

腸梗阻是結腸癌患者臨床較為常見的并發癥之一，其臨床癥狀常表現為腹部脹痛、便秘及嘔吐等，對患者的生存、生活質量及術后恢復產生極大不利影響[10-11]。臨床上對于結腸癌合并腸梗阻患者一般首要選擇是傳統開腹手術，這種術式可以有效切除腫瘤，解除患者腸梗阻，挽救患者生命。但是，這種術式在術中需要有較大手術切口來進行手術操作，手術過程中出血量較多，術后出現各種并發癥的概率也明顯增加，這些對患者術后康復都將帶來不利影響[12-13]。隨著手術技術的發展，自1991年首次報道腹腔鏡結腸切除術治療結腸癌以來[14]，腹腔鏡手術在結腸直腸腫瘤中的應用已在世界范圍內得到廣泛應用。腹腔鏡手術具有創傷小、手術時間短、術中出血量少和術后并發癥少的優勢，從而可加快患者的術后恢復速度[15]。

但是，對于完全梗阻性結直腸癌患者來說，腹腔內腸管嚴重擴張水腫，常規氣腹下，無法充分暴露術野。若行腹腔鏡手術，損傷腸管及重要血管風險極大，對患者生命造成巨大威脅。因此，在一段時間內，結腸癌伴完全性腸梗阻患者被認為不適宜接受腹腔鏡手術治療[8]。近年來，許多學者對梗阻性結腸癌的腹腔鏡治療進行了一些探索。結直腸支架已被成功地用于阻塞的左側結直腸癌治療[16]。STIPA等[17]首次對31例阻塞性結直腸癌患者行內鏡下自體擴張金屬支架減壓術;腸梗阻消失約1周后，行腹腔鏡微創手術，取得滿意效果。但是支架的最佳位置是在直腸和乙狀結腸，這樣只能治療部分左側梗阻性結腸腫瘤。對梗阻性右半結腸癌患者使用結直腸支架治療鮮有報道。到目前為止，如何使用腹腔鏡微創治療右側梗阻性結腸癌仍未在臨床很好地應用。為阻塞性結直腸癌患者提供足夠的腹腔鏡手術空間是成功實施腹腔鏡微創治療的關鍵。

為了解決這一難題，在臨床實踐中，本課題組在治療急性梗阻性右半結腸癌患者時，選擇上腹正中切口對擴張腸袢進行減壓，此切口也可用于后續標本取出。與常規腹腔鏡微創手術相比，并不會額外增加患者創口，符合微創要求。在將腸管移出腹腔后，本研究選擇在距回盲部約10 cm處的回腸用小圓針1號線進行荷包縫合，在置入負壓吸引管后，可收緊荷包避免減壓過程中糞水溢出造成腹腔污染。在這個位置置入負壓吸引器，可獲得最為滿意減壓效果，因為吸引器既可以向近端對小腸行腸管減壓，也可以對遠端結腸進行減壓。同時，這個切口將隨后續標本一起移除，并不額外造成創傷及增加手術操作。減壓完畢還納腸管后，腹部切口擴張器可予7.5號手套封閉。在常規氣腹壓力下建立氣腹，腹腔內空間大為改善，術野顯露良好，明顯提高了手術的安全性，為后續腹腔鏡下行腫瘤根治術提供了條件。本研究中，患者均達到了腹腔鏡下完整結腸系膜切除、中央血管結扎及D3 淋巴結清掃的要求(如圖1F)。本研究通過此種術式成功為腹腔鏡組22例梗阻性右半結腸癌患者切除腫瘤并且Ⅰ期吻合腸管，無一例中轉開腹。

本研究結果顯示，腸減壓后聯合入路翻頁式腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術比傳統開腹手術在縮短手術切口長度、減少術中出血、加快術后腸道功能恢復等方面具有明顯優勢，這些都明顯加快了患者術后康復，明顯縮短了患者住院時間，減輕了患者痛苦及經濟負擔。本研究中傳統開腹組術后6例(19.35%)手術切口感染，腹腔鏡組只有1例(4.54%)患者出現了手術切口感染，但兩組患者切口感染率比較差異無統計學意義(P>0.05)?？梢?，進行腸道內減壓為腹腔鏡微創手術創造空間的同時并不會額外增加術后手術切口感染風險。

本研究也存在一些不足之處：(1)所有患者均來自單中心，對手術方式的開展及評估存在一定局限性。(2)研究時間較短，納入患者數量較少，導致對兩組患者術中、術后情況及并發癥發生率評估造成一定誤差。(3)由于聚焦于兩種術式在梗阻性右半結腸癌患者治療中的可行性及療效分析，本研究未收集患者術后治療及遠期生存率數據進行分析。因此，后續需要大樣本量、多中心行進一步研究。

綜上所述，本研究認為通過術中進行腸減壓可以改善腹腔空間，進而可為梗阻性右半結腸癌的腹腔鏡下手術治療創造機會。相對于難以進行腹腔鏡微創治療而選擇傳統開腹手術，此術式具有手術切口小、術中出血少、住院時間短的優勢，可加快患者術后康復，減輕患者痛苦及經濟負擔。