機器人輔助和傳統(tǒng)腹腔鏡對前列腺癌患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響

胡光俊，徐孟達，黎比熙，李 莉，徐 波

(1.武漢市第三醫(yī)院/武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院麻醉科，武漢 430070；2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，武漢 430070；3.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，廣州 510000)

當今，機器人充斥著人們生活的各個方面各個行業(yè)，當然也包括醫(yī)療行業(yè)。Da Vinci輔助腔鏡系統(tǒng)在前列腺癌根治術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。有研究表明，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(LRP)，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RALRP)術(shù)后并發(fā)癥更少，可以安全地用于前列腺癌根治術(shù)[1]。然而，無論是RALRP還是LRP，患者都需要在CO2氣腹、深頭低腳高位(STP)，這些對患者圍術(shù)期的生理影響很大，可能會影響到患者術(shù)后譫妄(POD)的發(fā)生。

CO2氣腹會增加患者術(shù)中炎性反應(yīng)[2]，從而影響患者的術(shù)后，同時這種影響隨IAP的變化而變化[3]。RALRP和LRP手術(shù)操作非常相似，然而二者不同的是RALRP是通過計算機精確控制機械臂，操作更加準確、精細，同時可以給外科醫(yī)生提供更好的手術(shù)視野，更加立體的解剖結(jié)構(gòu)[4]。所以，相對于LRP，RALRP術(shù)中可能手術(shù)時間更短，需要的腹內(nèi)壓(IAP)更低，對患者圍術(shù)期的影響可能更小，患者恢復(fù)更快。然而，目前少有相關(guān)的報道。故本研究比較兩種不同的手術(shù)方式對患者術(shù)中手術(shù)時間、IAP、動脈血CO2分壓(PaCO2)、術(shù)后恢復(fù)及POD發(fā)生率的影響，探討引起POD的風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗為回顧性研究，獲南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院批準，并在中國臨床試驗中心注冊(注冊號為：ChiCTR1900026479)。選擇2013年6月至2019年12月在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科實施的前列腺癌根治術(shù)152例患者，按照RALRP和LRP分為兩組。RALRP組(n=81)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，年齡55～82歲，體重45～90 kg；LRP組(n=71)：ASAⅡ～Ⅲ級，年齡51～85歲，體重49～95 kg。納入標準：麻醉記錄單記錄詳細，至少有氣腹前、氣腹后、松氣腹后的氣道峰壓和PaCO2，由同一個手術(shù)醫(yī)生團隊完成前列腺癌根治術(shù)的患者。排除標準：心、肺、肝、腎、呼吸功能不全、意識障礙、術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)低于27分，或術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹患者。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級、血壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)和無創(chuàng)血壓。開放上肢靜脈進行術(shù)中輸液，局部麻醉下經(jīng)橈動脈穿刺置管，進行有創(chuàng)動脈血壓(ABP)監(jiān)測及術(shù)中動脈血氣分析，經(jīng)鼻溫探頭監(jiān)測患者鼻咽溫、TOF-watch監(jiān)測肌松及監(jiān)測呼吸末CO2分壓(PETCO2)。全身麻醉誘導(dǎo)使用咪唑安定0.03 μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、舒芬太尼0.60 μg/kg，羅庫溴銨0.90 mg/kg，當4個成串刺激(TOF)為0時進行氣管插管，插管成功后連接麻醉機，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為14～16次/分，維持PaCO2為30～35 mm Hg，術(shù)中維持使用丙泊酚4.00～12.00 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼12.00～20.00 μg·kg-1·h-1和羅庫溴銨。患者全身麻醉后，保持俯臥位，使用15 mm Hg CO2建立氣腹，在患者腹部上置入Trocar后，使用手術(shù)床遙控器變化床的位置為STP，調(diào)整氣腹壓為8 cm H2O，然后逐漸增大氣腹壓，直到術(shù)者對手術(shù)空間滿意為止。當血壓低于基礎(chǔ)20%時給予血管活性藥物(麻黃素5.00 mg或甲氧明0.50～1.00 mg)，當心率低于45次/分，給予阿托品0.50 mg。當心率高于100次/分時，給予艾司洛爾5.00 mg，收縮壓高于180 mm Hg時，給予佩爾地平0.20～0.50 mg。術(shù)中血紅蛋白低于7.00 g/L，輸注懸浮紅細胞。手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注丙泊酚，并減少瑞芬太尼的輸注速度，手術(shù)結(jié)束時停止輸注瑞芬太尼，給患者多拉司瓊12.50 mg止吐、40.00 mg帕瑞昔布鈉止痛。當患者意識清醒、自主呼吸恢復(fù)、TOF>90%、脫氧SpO2>95%時拔除氣管導(dǎo)管。拔管后繼續(xù)觀察至患者完全清醒、配合，同時生命體征平穩(wěn)后出恢復(fù)室，送入病房。如果患者發(fā)生POD，給予甘露醇脫水，或丙泊酚鎮(zhèn)靜處理。記錄患者術(shù)中IAP。

1.2.2觀察指標

記錄患者的一般信息(年齡、身高、體重、ASA分級、血壓、心率)、手術(shù)準備時間(T1)、手術(shù)時間(T2)、麻醉時間(T3)、麻醉恢復(fù)時間(停止靜脈麻醉藥至拔管時間，T4)、出室時間(拔管至離開麻醉復(fù)蘇室時間，T5)，麻醉藥物用量(丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼)，各時點(氣腹前、氣腹后、松氣腹后)的PaCO2、乳酸及氣道壓、POD及甘露醇的使用率，IAP及血管活性藥物用量(麻黃素、甲氧明及阿托品)，輸液量、輸血量、出血量、術(shù)后住院時間(T6)及整體費用。以是否發(fā)生POD為因變量，T3、T4、T5及氣腹后、松氣腹后PaCO2和IAP為自變量，進行二分類logistic回歸分析，使用Enter法，P<0.05進入方程，P>0.1移出方程， T4、氣腹后PaCO2、IAP進入方程，得出公式為：logit(P) =-18.55+0.11×T4+0.12×氣腹后PaCO2+0.50×IAP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時間點相關(guān)指標比較

RALRP組T1、T2、T3明顯長于LRP組(P<0.05)，T4明顯短于LRP組(P<0.05)；兩組患者T5、T6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各時間點相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量及IAP比較

RALRP組丙泊酚、瑞芬太尼用量高于LRP組，IAP低于LRP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者舒芬太尼使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量及IAP比較

2.3 兩組患者治療費用、POD及甘露醇使用情況比較

RALRP組整體費用高于LRP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；POD發(fā)生率和甘露醇使用率低于LRP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療費用及POD等比較

2.4 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用量及輸液量等比較

兩組患者術(shù)中血管活性藥物用量、術(shù)中輸液量、輸血量、出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用量及輸液量等比較

2.5 兩組患者各時間點PaCO2、乳酸值及氣道壓比較

RALRP和LRP組各時間點PaCO2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各時間點的乳酸值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各時間點的氣道壓組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

2.6 logistic回歸分析影響POD的因素

當T4、氣腹后PaCO2、IAP每增加一個單位時，POD發(fā)生率分別增加1.12、1.13、1.66倍。以預(yù)測概率0.5為判別分界點，判別POD發(fā)生靈敏度為67.57%，特異度為95.65%，總判對率為88.80%。logistic回歸分析影響POD的因素，見表7。

表6 兩組患者各時間點PaCO2、乳酸及氣道壓比較

表7 logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

從1993年至2014年，前列腺癌的總病死率下降超過51%，但前列腺癌仍然是60歲以上老年患者最常見的疾病[5]。早發(fā)現(xiàn)、早治療及外科技術(shù)的進步都有利于前列腺癌病死率下降。多年來，開放手術(shù)是治療這類疾病的金標準。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)(RALRP和LRP)逐漸替代了開放手術(shù)[6]，微創(chuàng)手術(shù)可以達到和開放手術(shù)相同的治療效果，同時可以減少患者的住院和恢復(fù)時間[7]。過去，RALRP手術(shù)時間長于LRP和開放手術(shù)時間，但隨著技術(shù)的進步，目前RALRP手術(shù)時間短于LRP和開放手術(shù)時間[1]。在本研究中，RALRP的手術(shù)時間長于LRP，且RALRP組患者丙泊酚、瑞芬太尼的劑量也高于LRP組，這和本單位外科醫(yī)生的對RALRP手術(shù)熟練度有關(guān)。

隨著機器人輔助下手術(shù)廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)中，探索機器人輔助下手術(shù)的優(yōu)點至關(guān)重要，特別是POD的發(fā)生率。POD的發(fā)生與住院時間延長、病死率升高、再入院率和不良事件發(fā)生率升高有關(guān)。有研究顯示，機器人輔助下食道手術(shù)的POD發(fā)生率為30%左右，明顯低于開放手術(shù)[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)，RALRP組患者POD發(fā)生率為17.28%，這可能因為食道手術(shù)術(shù)中需要單肺通氣等措施，會增加患者POD的發(fā)生率。本研究中LRP組患者POD率高于RALRP組。同時，RALRP組麻醉后恢復(fù)時間短于LRP組，說明RALRP組可以明顯減低患者POD發(fā)生率，改善患者術(shù)后恢復(fù)。

RALRP和LRP相似，需要使用CO2氣腹、在STP體位下實施手術(shù)，會存在CO2潴留、高碳酸血癥、腦水腫等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)會影響患者的術(shù)后恢復(fù)，增加患者POD發(fā)生率[9-10]。CO2快速彌散、吸入和高氣腹壓可以增加跨腹壓導(dǎo)致腹內(nèi)外臟器缺血，增加術(shù)后疼痛，給機體帶來很多生理紊亂[11]。CO2增加氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)對臟器產(chǎn)生損害[2]，同時，外周炎性反應(yīng)會導(dǎo)致中樞系統(tǒng)炎性反應(yīng)[12-15]。中樞炎性反應(yīng)會導(dǎo)致患者POD和認知功能障礙[16-17]。降低IAP和PaCO2可以減少這種不良反應(yīng)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，RALRP組患者氣腹后PaCO2及IAP明顯低于LRP組，這可能是前者POD發(fā)生率低于后者、麻醉恢復(fù)快于后者的原因。

ZHOU等[9]研究表明，使用小劑量的甘露醇可以改善腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者POD的發(fā)生。當患者發(fā)生嚴重譫妄時，本課題組會首選給予小劑量甘露醇。同時對于那些不是很嚴重的譫妄患者也會給予丙泊酚進行鎮(zhèn)靜，患者譫妄消除后再逐漸拔除導(dǎo)管。RALRP組患者的麻醉后恢復(fù)時間明顯短于LRP組，這也可能和前者POD發(fā)生率低相關(guān)。然而，兩組患者出室時間沒有差異，主要是因為所有患者都是在完全清醒無譫妄時拔出氣管導(dǎo)管，且患者出室的標準一致，患者拔管后的生命體征和循環(huán)情況相似，兩組患者術(shù)中使用的血管活性藥物也相似。

影響POD的因素很多，疼痛可能也是其中的原因之一[18]。有研究表明，在腔鏡手術(shù)中，低IAP可以減少患者術(shù)后疼痛[11,19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)RALRP組患者IAP明顯低于LRP組，故前者患者術(shù)后發(fā)生的疼痛更少，從而導(dǎo)致發(fā)生的POD率也更低。

RALRP和LRP組患者術(shù)中都需要使用CO2氣腹來為手術(shù)者提供有效的操作空間。但RALRP組使用計算機化的機電控制平臺可以給外科醫(yī)生帶來更穩(wěn)定的操作平臺、更清楚的解剖結(jié)構(gòu)，同時三維視覺平臺可以提供更為立體的操作空間[4]。故RALRP組不需要過高的IAP就能給操作者提高合適的操作空間和視野。這可能是本研究中RALRP組患者IAP明顯低于LRP組的原因。本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后住院時間及出血量有明顯差異，這和其他研究結(jié)果不同[1,21]。RALRP組患者的整體費用高于LRP組，這可能會影響RALRP在國內(nèi)的開展。

本研究顯示，IAP是影響患者POD發(fā)生率最主要因素，減少IAP可能會降低患者發(fā)生POD的概率。然而，其具體機制并不清楚，需要在以后的研究加以探討。綜上所述，與LRP相比，RALRP組患者IAP、POD發(fā)生率更低，麻醉恢復(fù)更快，但患者住院期間整體費用更高。