HBV感染免疫耐受期患者應積極抗病毒治療

尚 佳

河南省人民醫院 感染科， 鄭州 450000

隨著乙型肝炎研究的不斷深入，越來越多的研究和數據發現免疫耐受期患者有較高的比例存在活動性炎癥或纖維化。近年來國內外指南關于乙型肝炎抗病毒治療的適應證范圍也逐步放寬，這也是基礎研究、臨床科研以及社會經濟和醫保等多方面因素共同的結果。研究發現HBV DNA持續高水平復制是肝癌發生的獨立危險因素，對于口服抗病毒治療的人群低病毒血癥的存在同樣會增加肝硬化/肝癌的發生。因此HBV DNA的持續存在是能夠增加疾病進展的風險，在當前我國國情下，乙型肝炎患者定期監測的比例遠遠不足，這必然會導致很多患者無法準確適時地把握治療時機從而導致疾病的延誤。更重要的一點是，隨著藥物研發的臨床研究的開展，目前一線的抗病毒藥物抗病毒效能強、耐藥率低、安全性高，加之藥物價格大幅度下調，已不再是慢性乙型肝炎患者治療的經濟負擔。鑒于此，對于免疫耐受期乙型肝炎患者的治療，筆者推薦積極采取抗病毒治療，對于三類相關人群有以下一些觀點。

1 兒童及未成年患者

鑒于我國乙型肝炎患者人群的感染現狀多由母嬰傳播所致，因此即便兒童及未成年HBV攜帶者多未出現肝臟明顯的炎癥和纖維化，但是其感染病毒時間相對較短，對于免疫調節劑反應似乎能收到更好的療效。王福生院士及朱世殊教授的相關研究也證實,對于免疫耐受期的兒童患者應用PEG-IFN能夠取得較高的HBsAg陰轉率。因此,對于兒童及未成年患者，若無IFN治療禁忌證，建議早期應用PEG-IFN抗病毒治療，而IFN療效欠佳的人群可應用口服核苷(酸)類藥物。

2 成年患者

參照國內外指南建議，對于30歲以上成年患者HBV DNA高水平應積極抗病毒治療，30歲以下患者也應積極評估患者疾病狀態，必要時行肝穿刺活檢等檢查，積極推薦患者進行抗病毒治療，IFN的選擇應根據患者的疾病狀態、工作及生活等多方面評估推薦使用。

3 懷孕及哺乳期患者

對于育齡期近期有生育計劃或者已經妊娠的免疫耐受期患者，應積極推薦母嬰阻斷，選擇對生育安全的丙酚替諾福韋/富馬酸替諾福韋二吡呋酯進行抗病毒治療，做到乙型肝炎零傳播。關于母嬰阻斷患者抗病毒治療策略參照相關指南及專家建議。

總之，對于乙型肝炎免疫耐受期患者，在臨床缺少肝組織病理學證據的情況下，通過無創手段往往無法準確地早期判斷和評估從而漏診。乙型肝炎的治療是一個長期的過程，最終的目標是減少疾病的進展，對于有條件者盡可能追求臨床治愈。早期因為患者依從性、藥物可及性、藥物療效及安全性等多方面的原因,無法推薦免疫耐受期患者進行治療，但隨著科技及社會的發展，之前的不可能已經變成現實。臨床醫師關注的重點不是如何嚴格篩選抗病毒的人群而是篩查更多的患者，從而減少我國整體的終末期肝病疾病進展和社會負擔。

引證本文：SHANG J. Active antiviral therapy should be given in the immune tolerance stage of hepatitis B virus infection[J]. J Clin Hepatol, 2021, 37(4): 777. (in Chinese)

尚佳. HBV感染免疫耐受期患者應積極抗病毒治療[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(4): 777.