卵巢原發性類癌合并囊性成熟性畸胎瘤1例

袁明明，陶玉梅，陳婷婷，章小霞，任曉燕

患者女性，65歲，發現盆腔包塊1天入院。1天前出現陰道少許流血，無明顯腹痛，偶有腰酸。無皮膚潮紅、腹瀉、哮喘和呼吸困難等癥狀。B超示：左側附件區探及一8.8 cm×8.6 cm×5.7 cm的混合回聲。CT示：左側附件區見一大小6.6 cm×6.4 cm×5.5 cm的腫塊，其內見脂肪密度影及板塊狀鈣化灶，上緣及病灶中央可見軟組織密度影，增強掃描實性部分輕度強化，考慮為左側卵巢畸胎瘤。遂行附件切除術并送病理檢查。

病理檢查眼觀：左側卵巢破碎囊壁樣組織，合計7 cm×6.5 cm×3.5 cm大小，囊壁厚0.2～0.4 cm，囊壁上見多枚大小不等的結節，直徑0.2～3 cm，切面灰白色，質地中等，另見牙齒；左側輸卵管長8 cm，直徑0.5～0.7 cm，見傘端。鏡檢：腫瘤由島狀和條索狀或平行排列的小梁狀結構組成，周圍由較為致密的結締組織圍繞(圖1)。條索狀或小梁狀結構由單層或雙層排列的腫瘤細胞構成，島狀結構由腺泡和實性細胞巢構成(圖2)。腫瘤細胞核圓形或卵圓形，染色質細膩而分散，核分裂活性低，胞質較為豐富，含嗜酸性顆粒。畸胎瘤由分化成熟的3個胚層成分構成，包括皮膚及皮膚附屬器、軟骨、平滑肌、纖維、脂肪組織等(圖3)。免疫表型：類癌細胞CKpan(圖4)、Syn(圖5)、CgA及CD56均呈陽性，CK7局灶陽性，D2-40脈管陽性，EMA、ER、PR、inhibin-α及Calretinin均呈陰性，熱點區Ki-67增殖指數<3%(圖6)。

病理診斷：左側卵巢原發性類癌(神經內分泌腫瘤Ⅰ級)合并囊性成熟性畸胎瘤。

討論神經內分泌腫瘤是具有神經內分泌分化特征的一種上皮源性腫瘤，多見于消化系統及呼吸系統，發生于女性生殖系統的神經內分泌腫瘤罕見[1]。原發于卵巢的神經內分泌腫瘤以低級別更為常見，WHO(2014)女性生殖系統腫瘤分類仍將其稱為“類癌”[2]。卵巢原發性類癌臨床多為良性，往往并發囊性成熟性畸胎瘤。目前認為其起源可能與畸胎瘤中消化道及呼吸道的神經內分泌細胞有關。

卵巢原發性類癌的發病年齡范圍較廣，多發生于絕經期或絕經后女性，臨床多以盆腔腫塊為首發癥狀。部分患者，特別是島狀類癌的患者可發生類癌綜合征，主要表現為皮膚潮紅、腹痛腹瀉、哮喘、呼吸困難以及心力衰竭等癥狀[3]，其中皮膚潮紅需與絕經期癥狀相鑒別。卵巢原發性類癌往往伴發囊性成熟性畸胎瘤或其他腫瘤，最常見的表現為成熟性畸胎瘤中見質硬的局限性結節。在日常工作中，對于合并畸胎瘤的年輕患者，往往將重點放在尋找未成熟神經組織或有無生殖細胞腫瘤成分，極易忽略類癌的成分，特別是當腫瘤病灶較小時，容易將其當成畸胎瘤的組成成分，從而造成漏診[4]。

依據組織學形態將卵巢原發性類癌分為4類：島狀類癌、小梁狀類癌、甲狀腺腫性類癌及黏液性(杯狀細胞)類癌，4種組織學分型鏡下表現不一[5]。(1)島狀類癌：瘤細胞排列成圓形、卵圓形或多角形的島嶼狀，外周細胞往往呈柵欄樣排列，部分形成腺泡狀結構，瘤細胞一致，胞質豐富，可見嗜酸性顆粒。(2)小梁狀類癌：瘤細胞排列成條索狀或小梁狀，細胞單層或雙層，排列方向與小梁長軸垂直，瘤細胞拉長或呈卵圓形，染色質細膩，胞質豐富。(3)甲狀腺腫性類癌：可見含有膠質的甲狀腺濾泡與條索狀或小梁狀排列的腫瘤細胞混合存在，瘤細胞與小梁狀類癌相似。(4)黏液性類癌：黏液性類癌中見大量小腺泡或腺體結構，腺腔小，內襯形態一致的柱狀或立方腫瘤細胞，瘤細胞核小，呈圓形或卵圓形，部分細胞似杯狀細胞，周圍結締組織往往可見黏液湖。卵巢原發性類癌與其他部位的類癌一樣，均表達神經內分泌標志物，包括Syn、CgA、CD56等，以Syn和CD56的陽性率最高，聯合使用多種神經內分泌標志物可明確診斷[4]。卵巢原發性類癌還可表達CKpan及低分子CK如CK8/18，CK7多為部分或局灶表達。甲狀腺腫性類癌中甲狀腺成分可表達TG、TTF-1和CK7。

本例患者為絕經后女性，以盆腔腫塊為首發癥狀，不伴有類癌綜合征。腫瘤伴發囊性成熟性畸胎瘤，鏡下表現為腫瘤由島狀和條索狀或平行排列的小梁狀結構混合組成，周圍圍繞以較為致密的結締組織。免疫組化標記神經內分泌標志物Syn、CgA、CD56均陽性和上皮標志物CKpan陽性、CK7局灶陽性，EMA、ER、PR、inhibin-α及Calretinin均陰性，Ki-67增殖活性不高。結合臨床資料、組織學形態及免疫表型，診斷為卵巢原發性類癌合并囊性成熟性畸胎瘤，并認為將其歸為島狀類癌與小梁狀類癌混合型較為合適。

需與卵巢原發性類癌鑒別診斷的病變有：(1)轉移性類癌，98.8%的神經內分泌腫瘤主要發生于胃腸道及呼吸道系統[1]，故而診斷卵巢原發性類癌首先要排除轉移。轉移性類癌既往多有類癌診斷病史，往往雙側卵巢發生，多結節生長；原發性類癌則為單側發生，多為單個結節，切面均勻一致。出現畸胎瘤成分能排除轉移性類癌[6]。Desouki等[7]認為CDX2陽性說明卵巢原發性類癌可能為腸道起源，在與卵巢轉移性類癌的鑒別中有一定作用。(2)卵巢性索-間質腫瘤：①粒層細胞瘤，最可能與島狀類癌相混淆，Call-Exner小體可與類癌的腺泡類似，但成年型粒層細胞瘤典型的核溝可與類癌區分，粒層細胞瘤表達inhibin-α、Calretinin、CD99和CD56[8]，不表達Syn和CgA。②Sertoli-Leydig細胞瘤：需與小梁狀類癌相鑒別，盡管同樣具有條索樣形態，Sertoli細胞帶較薄且短，細胞胞質少，間質中見Leydig細胞，瘤細胞不表達神經內分泌標志物，另外患者臨床可表現男性化特征。(3)卵巢生殖細胞腫瘤：①卵黃囊瘤：可伴發成熟性畸胎瘤，但其有固定的組織學特征，包括微囊或網狀結構、Schiller-Duval小體、透明小體及基膜樣物，免疫組化表達AFP、Glypycan-3、SALL-4，不表達神經內分泌標記[9]。②甲狀腺腫與惡性甲狀腺腫：需與甲狀腺腫性類癌相鑒別，甲狀腺癌有明顯的細胞異型性及核分裂象，瘤細胞無神經內分泌特點。(4)卵巢上皮性腫瘤：子宮內膜樣癌和Brenner瘤與島狀類癌在形態學上有相似性，Krukenberg瘤和黏液性癌與黏液性類癌鑒別具有挑戰性，但上皮性腫瘤通常不表達神經內分泌標記。

卵巢原發性類癌生長緩慢，目前認為其是一種低度惡性腫瘤，臨床治療以腫瘤完整切除并密切隨訪為主。目前僅見個別卵巢原發性類癌發生復發及轉移的病例報道[10]。本例患者行雙側附件切除術，術后隨訪15個月，未見復發及轉移。