合肥濱湖地區22 881例妊娠期糖尿病篩查

李源玲 胡元生

妊娠期糖尿病（GDM）是最常見的妊娠代謝性紊亂疾病，即在妊娠中后期發生的糖耐量受損，進而導致血糖升高[1]。由于肥胖率和高齡孕婦的增加，GDM在全球范圍內不斷增長，也間接加大了全球公共衛生系統的支出[1-2]。與此同時，GDM還會增加孕婦和胎兒風險，如剖宮產、肩難產、巨大兒和新生兒低血糖[3]。此外，妊娠期糖尿病孕婦遠期患有2型糖尿病和心血管疾病的風險大為提升，而胎兒患有2型糖尿病和肥胖的概率也相應增加[4-5]。更為嚴格的GDM診斷標準也是高妊娠糖尿病發生率不容忽視的重要因素，近來國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）推薦的診斷標準導致了GDM的顯著增加[6-7]，意大利南部高達27.5%[8]，北印度高達41.9%[9]。據報道，上海GDM的檢出率為8%～10%，北京為20%左右，西部地區高達35%[10]。基于新標準下的GDM診斷，合肥地區孕婦的GDM患病情況未見報道，本文旨在調查安徽省合肥市濱湖地區GDM發病情況，描述該地區孕婦不同類型GDM分布情況，探討OGTT各時間點血糖異常診斷GDM的效能差異，為臨床尋求更適合該地區的GDM診斷標準提供依據。

資料與方法

1 研究對象 選取2016年1月～2019年9月在我院建卡并行常規產檢的單胎孕婦，排除既往有高血壓，高血脂，肝腎心臟疾病，影響糖代謝的內科疾病，有糖尿病史，甲狀腺功能異常者，納入規范完整進行OGTT試驗的孕婦，共計22 881例，最小年齡17歲，最大年齡46歲，平均年齡（29.19±4.05）歲。

2 研究方法 22 881例孕婦，在孕24～28周進行75 g糖耐量試驗（OGTT），檢查前空腹8～12 h，早上9點前采集空腹第一次靜脈血，測定空腹血糖，記為空腹。隨后口服75 g葡萄糖水，從喝第一口計時，5 min內喝完。檢查過程中禁食禁水，靜坐等候，避免活動過多造成誤差。喝完糖水后，每隔一小時采集靜脈血，測定并記錄1 h和2 h的血糖值。

3 診斷標準 采用IADPSG標準進行評判，OGTT診斷標準空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖分別為5.1、10.0和8.5 mmol/L，任意一時間點血糖值達到或超過界值，即診斷為妊娠期糖尿?。℅DM）。

4 檢測方法 用分離膠管，采集靜脈血2 mL，待標本充分凝固后，4 000 r/min，5 min離心分離血清，采用Beckman全自動生化流水線，使用葡萄糖氧化酶法測定血糖。

5 統計學處理 采用SPSS.19分析軟件對數據進行統計分析。計數資料以率或百分比表示，各組間比較用卡方（χ2）檢驗，采用Medcalc軟件分析ROC曲線下面積AUC間差異，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 總體GDM發病情況 對符合條件的22 881例孕婦進行OGTT篩查試驗，發現5661例GDM，GDM整體發生率為24.74%，

2 各年齡段GDM發病情況 不同年齡段妊娠期糖尿病發生率比較，GDM發生率最低的為＜25歲組，發生率為15.40%，≥35歲組，妊娠期糖尿病發生率高達40.05%，其發生率為＜25歲孕婦組的2.6倍。中間年齡組發生率與總體發生率相近，為23.61%，隨年齡增加，妊娠期糖尿病發生率顯著升高，各組間發生率有統計學差異，P＜0.01，見表1。

表1 不同年齡段GDM發生率比較

3 各年齡段不同分型GDM分布情況比較 在5 661例妊娠糖尿病患者中，各年齡段妊娠期糖尿病患者血糖異常不全相同，χ2趨勢為142.489，P＜0.01，差異具有統計學意義。其中，僅空腹血糖異常占各年齡段妊娠糖尿病發病首位，且隨年齡增長占比下降，分別為64.37%，45.52%和33.58%。三點血糖同時異常在高齡孕婦組（≥35歲）占比第二位，高達18.63%，而該類型患病人數在＜35歲妊娠糖尿病孕婦中比例不及10%。在＜25歲年齡段中，僅一個時間點血糖異常的GDM人數占該年齡段所有GDM人數的83.23%，這一特點在大于25歲年齡孕婦中減弱，僅一個時間點血糖異常情況在中間年齡組（≥25歲且＜35歲）和高齡（≥35歲）孕婦組別中，分別占比為69.51%和56.63%。空腹和1 h或空腹和2 h血糖異常在三組不同年齡段中占妊娠糖尿病發病人數末位，最低為＜25歲組，空腹和2 h異常僅占該組發病人數的2.69%，見表2。

表2 各年齡段GDM發病情況

4 不同標準血糖異常篩查診斷GDM的ROC曲線 以空腹，餐后1 h和餐后2 h任意一點血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.864（95%CI 0.857～0.871），0.810（95%CI 0.802～0.817）和0.799（95%CI 0.791～0.806），見圖1-A。以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意兩點血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.827（95%CI 0.815～0.838），0.966（95%CI 0.961～0.971）和0.947（95%CI 0.941～0.952），見圖1-B。在＜35歲年齡組中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一點血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.865（95%CI 0.858～0.872），0.801（95%CI 0.793～0.809）和0.79（95%CI 0.782～0.798），見圖1-C。在＜35歲年齡組中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一兩點血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.822（95%CI 0.809～0.836），0.970（95%CI 0.965～0.975）和0.946（95%CI 0.940～0.953），見圖1-D。在≥35歲年齡組中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一點血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.852（95%CI 0.836～0.869），0.826（95%CI 0.809～0.843）和0.818（95%CI 0.801～0.835），見圖1-E。在≥35歲年齡組中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一兩點血糖異常診斷GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲線下面積AUC分別為0.822（95%CI 0.799～0.846），0.943（95%CI 0.929～0.956）和0.934（95%CI 0.920～0.947）見圖1-F。

圖1 OGTT各時間點任意一點和任意兩點血糖異常篩查診斷GDM的ROC曲線

5 血糖異常診斷GDM的ROC曲線比較 從整體上看，以任意一點血糖異常診斷妊娠期糖尿病時空腹血糖的AUC大于以任意兩點血糖異常診斷時的AUC（Z=5.502，P＜0.000 1），以任意兩點血糖異常診斷妊娠期糖尿病時1 h和2 h的AUC大于以任意一點血糖異常診斷妊娠期糖尿病時的AUC（Z=35.440，31.180，P＜0.000 1）。與此相符的是，在高齡孕婦組中（≥35歲），以任意一點血糖異常診斷妊娠期糖尿病時AUC大于以任意兩點血糖異常診斷時AUC且有統計學差異（Z=2.064，P=0.039），而以任意兩點診斷妊娠期糖尿病時1 h和2 h的AUC大于以任意一點血糖異常診斷妊娠期糖尿病時的AUC（Z=10.528，10.323，P＜0.000 1），在＜35歲組別中，任以一點血糖異常診斷妊娠期糖尿病時AUC大于以任意兩點血糖異常診斷時AUC（Z=5.561，P＜0.000 1），以任意兩點診斷妊娠期糖尿病時1 h和2 h的AUC大于以任意一點血糖異常診斷妊娠期糖尿病時的AUC（Z=31.846，29.139，P＜0.000 1），見表3。

表3 OGTT任意一點或任意兩點異常篩查GDM的AUC比較

討 論

GDM發生率在不同國家間差異顯著，甚至同一個國家不同地域差異明顯，發生率0.6%～15%不等[2]，其影響因素眾多，包含種族，經濟條件等。亞洲GDM的發生率為3.0%～21.2%，而印度農村地區GDM孕婦比城市更為常見[11]。GDM的發生率可能還會受季節影響，夏季發生率比冬季高[12]。IADPSD推薦的GDM診斷新標準已成為臨床關注的焦點，美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）曾指出此標準會顯著增加GDM的患病率[11-14]。

本文依據IADPSD新標準，統計得出合肥濱湖地區GDM的發生率高達24.74%，這一點不僅與更嚴格的新標準的實施有關，也與于本院在規范產檢孕婦中普及的OGTT試驗有關。近年來我國實行全面放開二胎政策，高齡孕婦所在比例明顯增加，在22 881名孕婦中，年齡≥35歲的孕婦有2 654人，其發生率達到40.05%。這一嚴格標準的實施在減少GDM孕婦漏診時，是否會增加臨床工作負擔，造成醫療資源浪費，給孕婦帶來更多心理負擔？本文在比較任意一點和任意兩點血糖異常診斷GDM的差異時發現，不論是在整體還是在各年齡段，任意兩點血糖異常診斷GDM時1 h和2 h的AUC優勢顯著（P＜0.000 1），說明空腹血糖異常合并1 h或2 h血糖異常診斷GDM的敏感性和特異性好于單一血糖異常時對GDM的診斷。本結果與彭林平2019年報道的惠州地區GDM篩查結果[15]一致，提示在本地區，孕婦進行OGTT試驗時，其結果是否可以將任意兩點血糖異常這一標準納入GDM的診斷參考。

本研究中，在高齡孕婦組中（≥35歲），以任意一點血糖異常診斷妊娠期糖尿病時空腹血糖AUC大于以任意兩點血糖異常診斷時AUC，且具有統計學差異（Z=2.064，P=0.039）。由于GDM發病機制眾多，包括胰島素抵抗，胰島素拮抗劑激素釋放增加，胰島素信號傳導通路異常，細胞炎性因子的釋放以及遺傳等[16]，同時高齡孕婦中GDM發生率居高不下，提醒我們對于高齡孕婦篩查GDM，需要更嚴格的標準，避免血糖增高帶來的不良妊娠結局。

母嬰結局是判斷GDM診斷標準的重要指標，本研究未納入妊娠結局的統計分析，存在不足之處。同時，對于已有糖耐量受損或已有妊娠前糖尿病而未被檢出的孕婦，如何把控糖耐量試驗的風險，待進一步解決。在對孕婦加強宣教之余，持續、精準的血糖監測，是整個孕期乃至產后母嬰健康的有力保證。

總之，本研究初步結果顯示在合肥市濱湖地區，OGTT各時間點血糖異常診斷GDM存在統計學差異。其中以任意一點血糖異常診斷GDM時空腹血糖異常的敏感性和特異性最高，而以任意兩點血糖異常，空腹合并1 h異常，或空腹合并2 h異常，其診斷GDM更具有優勢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突