抗體特異性預測方法克服HLA-Ⅰ類抗體所致血小板輸注無效患者1例*

唐雯 袁君 嚴京梅 吳毅 齊清 欒建鳳 劉太香 吳敏慧 史麗莉 馮晨晨 薛敏

血小板輸注主要用于預防和治療血小板減少或血小板功能缺陷引起的出血，血小板輸注無效是指輸注后血小板計數增量低于預期，是血小板輸注的一種主要并發癥。血小板輸注無效可能導致出血風險增加，死亡率增加，住院時間延長導致醫療費用增加。導致血小板輸注無效的原因包括免疫因素和非免疫因素，絕大多數臨床血小板輸注無效是由非免疫因素引起，包括感染與膿毒血癥、發熱、彌散性血管內凝血（DIC）、脾腫大、出血和使用藥物等[1-4]。免疫因素包括抗-HLA抗體、抗-HPA抗體、抗-CD36抗體等同種抗體以及藥物介導的血小板抗體[3，5-6]，多由妊娠、反復輸血、移植等觸發。抗HLA-A、-B抗體是最常見的免疫因素，占所有免疫因素的80%～90%[7]。對于HLA抗體引起的血小板輸注無效，常采用隨機供者交叉匹配、HLA抗原匹配和抗體特異性預測（antibody specificity prediction，ASP）三種配型策略尋找相同或相容的供者加以克服[6，8]。近期，我們遇到一例具有多種HLA抗體的血小板輸注無效患者，采用ASP方法，取得了較好的血小板輸注效果。

資料與方法

1 病例資料 患者，男，85歲，身高165 cm，體重70 kg，37年前有放射源暴露史，三系細胞（紅細胞、粒細胞、血小板）減少37年。近1年病情加重，于2019年7月8日門診以“骨髓增生異常綜合征MDS-RAEB2”收住本院。相關血液學指標檢測結果：A型RhD+，血紅蛋白66 g/L，血細胞比容0.189 8，白細胞2.9×109/L、血小板21×109/L，無發熱，脾腫大。入院前有輸血史，在外院出現過血小板輸注無效情況。入院后，予阿扎胞苷0.1 g皮下注射連續5天，化療過程順利。7月17日血小板計數10×109/L，7月20日輸ABO同型單采血小板1個治療量，7月22日血小板計數19×109/L。隨后3次輸注ABO同型單采血小板，血小板計數小于10×109/L，出現輸注血小板無效。群體反應性抗體（PRA）檢測發現較高比例的HLA抗體。其后，輸注隨機ABO同型單采血小板和ASP法選擇ABO同型單采血小板共18次24個治療量，輸注紅細胞5次10個單位。2019年11月2日患者出院。

2 患者血型鑒定與HLA抗體檢測方法 ABO及RhD血型采用微柱凝集法（美國BIO-RAD公司），HLA低分辨分型采用PCR-SSP基因分型方法（美國CareDx公司），HLA抗體檢測采用Luminex技術平臺（LABScreen PRA Class Ⅰ and Class Ⅱ，美國Thermo Fisher公司），血小板配型采用固相凝集法（長春博德生物技術有限責任公司）。

3 血小板供者選擇策略 在患者出現血小板輸注無效后，首先采用隨機供者交叉配型篩選供者，在隨機供者交叉配型發生困難后啟動患者HLA抗體鑒定和HLA分型。根據患者HLA抗體結果，采用ASP法選擇供者血小板[9]，即通過檢索江蘇省血液中心的血小板供者資料庫，避開HLA抗體特異性的ABO同型血小板作為候選供者，對候選供者進行血小板交叉配型，選擇交叉配型陰性的供者血小板供患者使用。在無合適供者血小板時，則選擇隨機交叉配型中反應性最弱的隨機ABO同型單采血小板。

4 血小板輸注效果評估 供者血小板計數按2.8×1011計，使用NZ2000和XE5100全自動血細胞分析儀檢測患者輸注血小板前、輸注后1 h的血小板計數，以血小板輸注后增量（PPI），輸注后血小板回收率（PPR）和血小板校正增加指數（CCI）作為評判指標，具體計算公式見文獻[10-11]，輸注后1 h CCI＜7 500判為輸注無效。

結 果

1 患者HLA基因型及HLA抗體檢測結果為HLA*A11，24；HLA*B13，51。檢出抗A2，68，69、抗B7，8，18，27，35，37，39，41，42，44，45，48，50，55，56，57，58，60，61，62，63，64，67，71，72，75，76，81，82抗體。

2 ASP法選擇供者血小板結果 從1 000人的血小板供者資料庫中，檢出避開患者抗體特異性的供者18位。18位供者與患者HLA-A、B位點的配合度分類結果見表1。

表1 ASP方選擇18例供者表型與患者表型的配合度分類

3 血小板輸注與效果評估 患者住院過程中共輸注單采血小板18次24個治療量，見表2。采用ASP法選擇供者血小板共輸注8次12個治療量。病人輸注最后一次血小板后出院，沒有進行輸注后血小板計數，在評估輸注療效時剔除。7次輸注ASP法選擇的11個治療量血小板，1 h-CCI值平均16 030（范圍14 068～19 427），1 h-CCI均大于7 500，輸注有效。10次輸注隨機供者血小板，1 h-CCI平均4 153（范圍0～12 728），其中5次輸注后1小時血小板增量為0或負增長，相對應的血小板交叉配合試驗有不同程度的反應性；4次1 h CCI＞7 500，輸注有效，輸注效果變動很大。

表2 血小板輸注療效評估

4 ASP法選擇供者血小板輸注典型例子 如圖1所示。在該次血小板輸注前，血小板計數為7×109/L。輸注ASP法選擇的血小板2個治療量（1個治療量估算為2.8×1011/L），1 h后升至65×109/L，1h-CCI為19 427，PPR為0.75，效果滿意。2天后血小板計數降至23×109/L，5天后血小板計數降至14×109/L。選擇的供者HLA抗原為HLA-A11，11；HLA-B13，51，與患者0錯配，并完全避開了患者的HLA抗體。

圖1 患者輸注ASP法選擇2個治療量血小板前后血小板變化曲線

討 論

血小板輸注無效是血小板輸注中常見棘手問題。目前普遍接受的血小板輸注無效的定義是，連續輸注兩次ABO相容性血小板（至少其中一個保存時間不超過48 h）后，1 h校正計數增量（1 h-CCI）小于7 500[12]。1 h-CCI值被用于預測免疫性血小板輸注無效[13]，非免疫因素被認為是影響輸血后20 h-CCI的主要因素[14]。輸注后10 min的血小板計數與60 min的血小板計數有良好的相關性，且輸注后10 min的血小板計數更易獲得[15]。因此，通常用10 min～1 h的CCI評估血小板輸注的有效性。專家建議，當懷疑血小板輸注無效時，應在輸血后10～60 min內進行血小板計數，并評估輸注效果[16]。通常假設成功的輸血，在1 h內的CCI大于7 500，表示血小板回收率至少在20%～30%之間，或在20～24 h內CCI大于4 500[17，18]。除了CCI，PPI和PPR也常用作血小板輸注效果的評判指標。它們簡單直觀，便于臨床使用。與PPI和PPR相比，CCI引入了患者體重作為校正因子，便于不同體重患者之間療效的比較。

免疫性血小板輸注無效病例80%與HLA同種抗體有關。HPA和CD36抗體也與血小板輸注無效有關，但幾率較小，并常常伴隨存在HLA抗體。因此，血小板輸注無效患者選擇供者血小板時，首先考慮HLA的配合問題。在HLA配合血小板輸注無效時，再考慮HPA及CD36抗體及其配合性問題。

供者選擇方法有三類：根據交叉配型試驗相容選擇隨機血小板，根據HLA抗原相容選擇血小板和ASP方法選擇血小板。ASP方法是根據受者的抗體特異性選擇供者血小板的方法[9]。該方法通過檢測鑒定受者的HLA抗體的特異性，在血小板供者資料庫中，尋找避開受者已知HLA抗體的供者，可以最大量獲得與患者相容的血小板供者。該策略獲得的供者包括CREG分類中的A級匹配（供受者HLA-A、B位點抗原匹配）的供者、BU級匹配（供受者HLA-A、B位點有1～2個抗原未知或缺失，無抗原錯配）的供者，以及存在HLA抗原錯配但避開患者HLA抗體的供者。本案例在1 000人左右的血小板供者資料庫中，采用ASP方法找到了18位供者，供者檢出率1.8%。在這18例供者中，沒有1例是A級配合的血小板。ASP方法（18例）與抗原配合策略（無錯配2例）比，供者數量增加了9倍，大大擴展了供者的范圍。

本案例中，患者是一名長期三系細胞（紅細胞、粒細胞、血小板）減少的病人，體內產生多達32種HLA抗體，隨機交叉配合試驗篩選血小板供者困難。共進行18次24個治療量的血小板輸注。8次ASP方法篩選血小板，10次隨機供者血小板。實際提供ASP配合血小板的供者5人8次（1錯配3人5次，2錯配1人1次，3錯配1人2次）。從輸注效果看，1h-CCI均大于14 000，1h-PPR均大于50%，輸注有效。其中一例供者提供了兩次血小板。他與患者有3個抗原錯配，由于避開了患者存在的HLA抗體特異性，其CCI分別為16 747和15 408，大于隨機供者CCI的最高值（CCI：12 728），仍然能夠獲得滿意的輸注效果。所有隨機供者血小板的HLA，HPA及CD36抗原不明，均為交叉配合試驗中反應陰性或反應最弱者，CCI最高12 728，低于ASP配合供者血小板的最低CCI（14 068）。由于這18次輸注發生在同一患者身上，消除了個體間的生物學差異，ASP配合的血小板輸注效果明顯好于隨機供者的血小板。

ASP方法在理論上會造成新的HLA-I類抗體產生，降低后續成功尋找配合血小板的概率。降低抗原錯配的對策是在鑒定HLA抗體特異性的同時進行HLA分型，從ASP配合的供者中篩選HLA抗原配合的供者。

總之，ASP方法可以篩選獲得更多可用的血小板供者。供者血小板也可以獲得滿意的輸注效果。所以，ASP選擇血小板方法是一種適用于高致敏性的血小板受者，比較高效的血小板篩選方法。

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