剖宮產術中回收式自體輸血的適應證探討*

王瑞含 劉浩 劉佩 劉久波

近年來，基于回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，ICS）能夠明顯減少異體血的輸注、減少輸血相關血源性傳染病風險、操作簡便易行，血液回收處理質量高等優點，隨著自體血回收機的發展、白細胞濾器的使用以及ICS技術在各科室手術中安全應用，國內外開始在臨床剖宮產手術中開展ICS[1-5]。本研究通過統計分析我院近兩年應用ICS的產婦臨床情況，明確與自體血回輸使用的相關產科高危因素，進一步探究ICS在剖宮產術中使用的適應證。

資料與方法

1 臨床資料 回顧性統計2018年1月～2019年12月我院所有妊娠＞28周并應用ICS行剖宮產手術分娩病例共1 108例，并按照ICS是否回輸分為回輸組（673例）、未回輸組（435例）。ICS回輸率為60.74%。ICS納入標準：術前存在評估出血高風險因素的產婦。術前評估剖宮產出血可能的危險因素指標選擇[2-5]，包括產婦年齡、孕周、BMI、胎兒體重及妊娠伴前置胎盤、胎盤植入、妊娠高血壓、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期、妊娠期糖尿病等因素。ICS排除標準：產婦合并有血液系統疾病、腫瘤、膿毒血癥、宮內感染。

2 回收式自體輸血 臨床醫生在手術前進行評估，對術中出血風險高的產婦使用全自動血液回收機（BW-8200B，北京萬東康源科技開發有限公司）、一次性吸引雙管（KY225，北京萬東康源科技開發有限公司）、一次性貯血濾血器（FCR-3000F，寧波菲拉爾醫療用品有限公司）進行術中自體血回收。評估術中失血量≥600 mL時，進行離心（KY225，225 mL，北京萬東康源科技開發有限公司），2 000 mL生理鹽水洗滌，過濾（FTS-RC302，南京雙威生物醫學科技有限公司）后回輸。術中失血量不足600 mL時，則棄去回收血液。手術過程中，臨床醫生及麻醉師根據儲血罐中收集血液量、沖洗鹽水量等估計產婦失血量。

3 觀察指標 統計使用ICS的產婦術前基本情況（年齡、孕周、BMI）、臨床資料（妊娠合并前置胎盤、胎盤植入、妊娠高血壓、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期、妊娠期糖尿病）及手術資料（多胎分娩、麻醉方式、手術切口方式、胎兒體重）。

4 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用卡方χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。將產婦是否回輸作為因變量，納入組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）的指標進行Logistic回歸分析，其中計數資料采用0為否、1為是方法進行計量。采用GraphPad Prism 7.0 軟件進行作圖。

結 果

1 兩組產婦術中失血及回輸情況分析 未回輸組產婦失血量為389.66±76.33（mL），回輸組產婦失血量為800.52±674.03（mL），兩組間比較存在顯著差異（P＜0.001）。見圖1。回輸組產婦回輸血量為342.1±316.53（mL），術中失血量與自體血回輸血量呈線性相關關系（圖2）。納入產婦存在前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期等情況的術中總體出血量較高（圖3）。

圖1 兩組產婦術中失血情況比較

圖2 回輸組產婦術中失血及回輸相關分析

圖3 納入產婦不同危險因素術中出血情況

2 兩組產婦術前基本情況及臨床資料單因素分析與未回輸組比較，回輸組產婦前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期比例均較高，P＜0.05。兩組間產婦在年齡、孕周、BMI、胎兒體重方面存在顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦術前基本情況及臨床資料單因素分析

3 產婦術前基本情況及臨床資料多因素分析Logistic多因素回歸分析結果顯示：前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮等因素是ICS的危險因素（P＜0.05）。子癇前期、年齡、孕周、BMI、胎兒體重等因素對ICS回輸無顯著影響。預測模型為logit（P）= -13.473+1.267×前置胎盤+1.198×胎盤植入+1.331×胎盤早剝-0.794×瘢痕子宮。該模型預測ICS回輸的準確率為79.3%。見表2。

表2 產婦術前基本情況及臨床資料多因素分析

4 兩組產婦預后分析 與未回輸組比較，回輸組產婦住院時間較長，下床活動時間較晚（P＜0.05）。回輸組暫無因輸注自體血發生過敏、感染、發熱等輸血不良反應的產婦，見表3。

表3 兩組產婦預后分析

討 論

大量研究證明，回收式自體輸血在剖宮產手術中應用安全性高，可減少異體血輸注，但其適用指征尚無明確規定[6]。目前大多研究認為妊娠合并前置胎盤、胎盤植入、妊娠高血壓、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期等因素失血風險高，可作為ICS納入標準[7-8]。

本研究對我院近兩年產科ICS使用情況分析發現，與未回輸組比較，回輸組產婦術中估計出血量顯著增高，術中危險系數高。產科ICS回輸率為60.74%，約有40%產婦因術中失血量少等原因而未進行自體血回輸。MORIKAWA等[9]多中心研究中剖宮產術自體血回輸率也在67%左右。說明盡管臨床醫生對ICS認可度較高，但可能存在ICS應用不合理的情況[10]。分析原因為臨床醫生對產婦輸血指征把握不均。在優化ICS剖宮產手術適應證方面，還存在提高和改進的空間[11]。例如瘢痕子宮的產婦，需在孕期明確胎盤位置，并排除有無胎盤植入，關注既往剖宮產類型、時間、次數、瘢痕愈合情況及其他手術史等。此類產婦若伴胎盤植入，其出血具有致命性及不可預測性等特點，臨床上需做好充分的術前評估，包括全面了解患者病史、孕次、產次等[12]。而本研究回輸組中胎盤植入的產婦中有63例（78.75%）為此類瘢痕子宮合并胎盤植入產婦，出血風險高，更需做好充分的產前超聲檢查及術前準備。評估產婦的胎盤位置及厚度、膀胱線是否連續、胎盤后低回聲帶是否消失、胎盤陷窩性狀等指標[13]。必要時還可進行MRI檢查，判斷產婦胎盤浸潤子宮肌層的深度[12]。同時，本研究發現回輸組中產婦的自體血回輸血量大約為估計失血量的42.83%，說明在合理使用ICS的情況下，產婦在術中42.83%的失血都可以有效回輸，科學合理的術前評估及ICS適應證選擇不僅具有經濟效益，還可降低出血風險、改善預后。

既往文獻指出產婦妊娠條件及胎盤異常等因素常與產后出血明顯相關[14]。本研究經單因素分析發現回輸組產婦前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮、子癇前期等方面與未回輸組存在顯著差異，而納入Logistic因素回歸分析發現前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮等因素是ICS適應證。吳云等[6]在探究ICS危險因素時也發現，胎盤植入或穿透、前置胎盤是剖宮產術自體血回輸的高風險因素，但其研究認為瘢痕子宮并非其危險因素。分析原因為本研究中大多產婦存在瘢痕子宮合并前置胎盤、胎盤植入。瘢痕子宮婦女再次妊娠，胚胎著床于前次剖宮產切口瘢痕處易引起胎盤植入，而瘢痕組織收縮能力差，出血難止，是導致剖宮產大出血進而回輸自體血的危險因素[15]。有研究表明，合并胎盤植入的兇險型前置胎盤產婦若發生致命性產后出血，則孕產婦死亡率可高達7%以上[16]。快速啟動大量輸血方案是保證高危產婦生命安全的重要措施，妊娠伴前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、瘢痕子宮是應用ICS的適應證，此類產婦應用ICS可及時快速補充手術過程的大量失血，挽救生命[17]。

本研究對兩組產婦預后資料收集比較發現，未回輸組產婦總體預后較好，考慮為此類型產婦術中危險程度較低，在未進行自體血回輸的情況下仍具有較好的恢復能力。針對本研究結果建議采取相應措施：（1）術前評估時綜合考慮臨床多方面因素，從孕產婦指征及胎兒指征兩方面進行綜合評估，但當產婦存在瘢痕子宮合并前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等危險因素應常規使用ICS。例如本研究中回輸組中僅有201例（47.52%）產婦為單純瘢痕子宮，而未回輸組中有169例（68.42%）產婦為單純瘢痕子宮，說明瘢痕子宮合并這些危險因素時出血風險較高，適宜應用ICS；（2）本研究中單純瘢痕子宮的產婦ICS使用率高，臨床可結合產婦妊娠狀態，在綜合評定后酌情考慮使用ICS；（3）針對單純瘢痕子宮或其他危險程度不高但術前評估不確切的產婦，可手術室內備用ICS，在切皮至打開子宮前進行二次評估，根據臨床情況決定是否使用ICS，提高ICS回輸率；（4）另外手術醫生操作熟練程度、參與整個手術工作人員的配合度等可能也是ICS回輸的影響因素。

綜上所述，存在前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝和瘢痕子宮等因素時產婦出血風險較高，是剖宮產應用ICS適應證，推薦臨床對此類產婦剖宮產術中常規使用ICS。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突