免疫性血小板輸注無效患者HLA和/或HPA抗體產生的影響因素分析

敬媛媛 王潔 李冬妹 王麗君 范成艷 賈延軍

血小板輸注無效（Platelet transfusion refractoriness，PTR）是臨床輸血治療中經常遇到的一個威脅患者生命健康的問題，特別是對于那些需要長期輸注血小板的血液病患者來說，其發生率一般在20%～30%[1]，有的人群卻高達63.3%[2]。導致PTR發生的因素除了感染、發熱、彌漫性血管內凝血、脾腫大等臨床因素以外，還有一個重要的因素就是同種免疫性抗體，其中主要是抗人類白細胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）抗體和抗人血小板抗原（Human platelet antigen，HPA）抗體。不同的研究小組根據不同的研究人群所得到的HLA抗體和HPA抗體的發生率有所不同，從20%到80%不等[3-5]。一般認為，反復輸血包括輸注非去白紅細胞和血小板以及妊娠、異體移植等是導致HLA和/或HPA抗體產生的因素[4，6]。患者的某些個體特征如性別、年齡、血型、所患疾病以及輸血次數、PTR發生前的血象、凝血指標等對抗體產生的影響也有一些文獻報道，但是所得出的結論并不一致。因此，本研究擬回顧性地分析在本研究室進行HLA和/或HPA抗體檢測的910例PTR患者的臨床資料，以確定對HLA和/或HPA抗體產生具有影響的風險因素。

材料與方法

1 研究對象 本研究共包括910例因血小板輸注無效于2019年1月～2020年12月在本實驗室進行血小板抗體檢測的患者，其中男性487例，女性423例，平均年齡為44.40±21.50歲（1～92歲），本研究納入的所有病例都是首次在本實驗室進行抗體檢測的患者，未納入重復檢測數據。所患疾病包括再生障礙性貧血（Aplastic anemia，AA）、急性淋巴性白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）、急性髓性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）、原發性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）、骨髓異常增生綜合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）、實體瘤、不明原因的血小板減少、淋巴瘤等。所有患者皆有輸血史，其中包括紅細胞和血小板。為了分析年齡對抗體產生的影響，患者按照年齡分為少年兒童組（＜15歲）、成人組（15～60歲）和老年組（＞60歲）。按照輸血次數分為四組，分別為＜5次、5～10次、11～30次和＞30次；血小板減少癥按照檢測前的血小板計數值分為極重度（＜10×109/L）、重度（10～30×109/L）、中度（30～50×109/L）和輕度（50～100×109/L）；貧血程度按照檢測前血紅蛋白含量分為重度（＜60 g/L）、中度（60～90 g/L）和輕度（90～120 g/L）。

2 ELISA方法檢測血小板抗體 固相酶聯免疫吸附（ELISA）試劑盒（Gen-Probe Incorporated，Waukesha，WI，USA）用于篩選患者血清中的HLA抗體和HPA抗體（主要是抗HLA-I類抗體和血小板糖蛋白（platelet glycoprotein（GP）Ⅰb/Ⅸ、GPⅡb/Ⅲa、GP Ⅰa/Ⅱa和GPⅣ）抗體），按照廠家說明書進行操作，結果用酶聯儀（Thermo SCIENTIFIC， Hudson，NH，USA）檢測。如果檢測結果出現A-F孔全陽性或C、D孔同時陽性的情況，則可能是自身抗體或藥物抗體，這部分病例將不予入組。該試劑盒的不足之處在于不能區分HPA抗體是抗GP的同種抗體或是自身抗體。

3 統計學處理 本研究的數據通過Excel軟件進行平均值、標準差和百分率的計算。采用SSPS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以平均值±標準差表示，兩組之間均數的比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分率表示，組間差異的比較采用卡方檢驗。對卡方檢驗有統計學意義的變量再進行二元logistics回歸分析以確定抗體產生的獨立危險因素。所有檢驗皆以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 患者個體特征對HLA和/或HPA抗體產生的影響 患者的某些個體特征會影響HLA和/或HPA抗體的產生，如表1所示，女性患者產生PTR相關抗體的可能性明顯高于男性（48.46% vs. 22.18%，P＜0.001）。HLA和/或HPA抗體陽性組的平均年齡也明顯高于抗體陰性組（51.46±18.49歲 vs.40.68±20.08歲，P＜0.000 1）。通過多組之間的比較發現，不同疾病之間的抗體陽性率存在明顯差異（P＜0.001），其中ALL組的抗體發生率明顯低于總體水平（P＜0.001），而MDS組的抗體發生率明顯高于總體水平（P＜0.001）。妊娠史也是導致HLA和/或HPA抗體產生的重要影響因素，有妊娠史的女性抗體陽性率明顯高于未有妊娠史者（51.95% vs.35.56%，P=0.006）。但是不同血型之間的抗體陽性率卻無顯著性差異。

表1 患者個體特征對HLA和/或HPA抗體產生的影響

2 輸血次數對HLA和/或HPA抗體產生的影響 在本研究中，HLA和/或HPA抗體陽性組的平均輸血次數明顯低于陰性組（13.13±18.64次 vs. 18.66±22.52次，P=0.024），抗體發生率未出現隨輸血次數升高而增加的現象，反而是輸血次數少于5次的患者抗體陽性率最高，輸血30次以上的患者的抗體陽性率明顯低于其他各組（P=0.009），具體結果見表2。

表2 輸血次數對HLA和/或HPA抗體產生的影響

3 HLA和/或HPA抗體陽性和陰性PTR患者檢測前血象及凝血指標的比較 本研究分析總結了血小板輸注無效患者在進行PTR相關抗體檢測前的血象指標和凝血指標，其中包括血小板、紅細胞、白細胞計數和血紅蛋白含量，以及凝血酶原時間/國際標準化比值（PT/INR）、部分活化凝血酶時間（APTT）和纖維蛋白原（FIB），結果顯示在表3中。通過比較發現，HLA和/或HPA抗體陽性患者的檢測前血小板計數值明顯低于陰性患者（（13.13±18.64）×109/Lvs. （18.66±22.52）×109/L，P=0.004），血紅蛋白含量也明顯低于陰性患者（72.41±18.64 g/L vs.78.61±21.66 g/L，P=0.009）。但兩組之間的白細胞計數值、紅細胞計數值、PT/INR、APTT和FIB卻無顯著性差異。

表3 HLA和/或HPA抗體陽性和陰性PTR患者檢測前血象及凝血指標的比較

4 HLA和/或HPA抗體產生影響因素的二元Logistics回歸分析 為了確定影響HLA和/或HPA抗體產生的獨立危險因素，本研究通過二元logistics回歸分析上述具有統計學意義的變量，結果如表4所示，其中女性、年齡＞60歲、患有MDS是抗體產生的獨立危險因素（P值分別為＜0.001、＜0.001、0.016），患有ALL疾病的患者抗體發生率顯著低于總體水平（P=0.024），是抗體產生的抑制因素。不同輸血次數、不同血小板計數值之間的抗體發生率雖然有顯著性差異（P值分別為0.003、＜0.001），但是經過二元Logistics回歸分析發現，各組都不是抗體產生的獨立危險因素（P＞0.05）。血紅蛋白含量各組之間的抗體發生率無顯著性差異（P=0.462）。

表4 HLA和/或HPA抗體產生影響因素的二元logistics回歸分析

討 論

女性患者更容易發生免疫性PTR主要是因為許多女性患者在輸血前就有妊娠史，體內已經過胎兒抗原的免疫刺激而產生了HLA和/或HPA抗體。本文的數據和許多文獻都證實了這一點，比如，張桂芬等[4]檢測了反復輸血后血小板輸注無效患者的血清標本80例，結果發現男性患者的血小板抗體檢出率明顯低于女性。梁靜等[7]在85例PTR患者中檢出了血小板抗體陽性患者69例，其中男性患者血小板抗體陽性率為26.17%，而女性患者的血小板抗體陽性率卻高達52.56%，其結論與本文類似。馮紅梅等[6]檢測了190例待產孕婦的血清，結果顯示其中19.74%的孕婦體內有血小板抗體，清楚地顯示出妊娠增加了女性群體體內產生血小板抗體的可能性。

本研究的結果顯示，年齡是影響HLA和/或HPA抗體產生的獨立危險因素，尤其是60歲以上的老年人更容易發生免疫性PTR，這一結果與陽雪新等人[1]的報道是一致的，他們收集了515例血液科住院患者的臨床資料，結果發現老年患者（60歲以上）的PTR發生率明顯升高。陳蘭蘭等人[8]為276例患者進行了1 380次血小板配型試驗，結果發現60歲以上的老年患者的不配合率明顯高于其他年齡組，且平均配型次數也多于其他年齡組，也從側面說明這些老年患者的血小板抗體發生率高于其他年齡組。但是也有文獻報道[9]血小板抗體陽性組的平均年齡低于陰性組，與本文的結論正好相反。馮紅梅等人[6]統計了不同年齡段的患者血小板抗體陽性率，結果顯示21～50歲患者的陽性率最高，達到18.02%，但是與其他年齡組沒有顯著性差異。導致不同研究出現不同結論的原因可能在于所選取的研究對象及檢測方法不同。

大多數研究[4-5，10-12]都證實血小板抗體的發生率與輸血次數呈正相關關系，并且回歸分析顯示輸血次數高于3次[13]或5次[14]是血小板輸注無效的獨立危險因素，然而在本研究中，HLA和/或HPA抗體陽性患者的平均輸血次數明顯低于陰性組，抗體發生率與輸血次數無相關性，反而是輸血次數少于5次的患者抗體陽性率最高，輸血30次以上的患者抗體陽性率最低。之所以出現這種不一致的結果，可能與血小板抗體的產生受多種因素影響有關，比如遺傳背景的不同以及所患疾病的不同，使用免疫抑制治療導致免疫力降低等。如果要觀察輸血次數與抗體產生概率是否存在相關性，需要對同一批患者（相同遺傳背景、相類似的疾病及治療方案）進行連續監測，這樣才能最大限度地避免其他因素的干擾，從而確定輸血次數對抗體產生的影響，這也是我們下一步的研究方向。同時，本研究組通過文獻檢索發現，有些研究得出的結果與本文類似，比如，中山大學一附院的張敏敏等[15]統計了113例急性白血病患者首次發生無效輸注時的輸血次數，結果發現89.17%的患者在10次內即發生了PTR，在輸注3次以內發生PTR的患者占比達43.2%，尤其需要注意的是，有11例（29.7%）患者在第1次輸注血小板時即出現無效輸注，并且隨著輸血次數的增多發生PTR的可能性逐漸降低，鮮有患者輸注10次血小板之后才發生PTR的情況。方華等人[5]也發現，輸血次數在5～20次之間的抗體陽性率隨輸血次數的增加而升高，但是輸注20次以上的患者抗體陽性率反而從92.3%下降到87.5%。這些研究結果說明HLA和/或HPA抗體的產生可能大多數發生在前幾次輸注血小板或紅細胞時，而那些輸血20次、甚至30次以上才發生PTR的患者大多可能是因為非免疫學因素導致的。

在本研究中，不同疾病之間HLA和/或HPA抗體的發生率存在明顯差異，其中ALL患者的抗體陽性率最低，MDS患者的抗體陽性率最高，殷振華等人[16]認為可能與MDS患者易發生出凝血功能紊亂需要長期輸注血小板有關，該研究分析了37例MDS患者，這些患者中有23.1%產生了血小板抗體。但是本研究的結果顯示輸注次數與抗體發生率并沒有正相關關系，因此為何MDS患者的抗體陽性率最高還需要做進一步的研究。但是也有報道[7]顯示不同血液疾病種類的PTR患者血小板抗體陽性率差異無統計學意義。張敏敏等人[15]證實，在血小板輸注前伴有貧血（血紅蛋白質量濃度＜60g/L）和血小板降低（血小板計數值＜20×109/L）等血象異常的急性白血病患者更易發生血小板輸注無效，這與本研究所顯示的HLA和/或HPA抗體陽性患者檢測前的血小板計數值和血紅蛋白含量明顯低于陰性患者的結果是一致的。

總之，本研究回顧性地分析了影響免疫性PTR患者HLA和/或HPA抗體產生的多種因素，結果發現女性、60歲以上、患有MDS、輸血次數、血小板計數值低是抗體產生的獨立危險因素，但是抗體陽性患者的平均輸血次數反而低于抗體陰性患者，抗體的發生率也并非隨輸血次數的增加而升高，了解HLA和/或HPA抗體產生的危險因素有助于臨床醫生在治療過程中采取適當措施避免PTR的發生，提高血小板的輸注效果，減輕患者的經濟負擔，同時也能節約寶貴的血小板資源。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突